5招搞定支原體肺炎！

1、一個(gè)焦點(diǎn)：持續(xù)高熱

2、兩大難點(diǎn)：病因檢查

3、三點(diǎn)特征：癥狀不對(duì)稱

4、四大預(yù)警：識(shí)別危重癥

5、五大療法：合理使用

一、一個(gè)焦點(diǎn)：持續(xù)高熱的處理

今年支原體感染的孩子最突出的癥狀是持續(xù)高熱，家長(zhǎng)反復(fù)多次輾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院，如何解決孩子“高熱”成了兒科急診的焦點(diǎn)！發(fā)熱是呼吸道感染最常見(jiàn)癥狀，寶寶的體溫和家長(zhǎng)的焦慮正相關(guān)，國(guó)外稱之為發(fā)熱恐懼癥（Fever phobia），不僅對(duì)家長(zhǎng)造成困擾，也影響到醫(yī)生的用藥選擇。事實(shí)上，體溫的高低和病情的嚴(yán)重程度并沒(méi)有直接相關(guān)。退熱處理的目標(biāo)是改善發(fā)熱孩子舒適度，而非單純恢復(fù)正常體溫。此處傳授家長(zhǎng)退熱三大招：

①物理降溫：用好物理知識(shí)，退熱效果事半功倍！

●對(duì)流散熱法：孩子衣服少穿一些，或者被子要少蓋一些，適當(dāng)?shù)叵陆岛⒆拥沫h(huán)境溫度，幫助孩子散熱。

●傳導(dǎo)降溫法：退熱貼或者給孩子適當(dāng)?shù)臏厮潦蒙眢w或者直接洗個(gè)溫水澡，可以快速地讓孩子的體溫得到緩解。

●補(bǔ)充液體：給孩子多喝一些溫水、米湯等各種湯飲料來(lái)補(bǔ)充液體，不僅幫助孩子糾正脫水，而且通過(guò)出汗和排尿帶出身體內(nèi)的過(guò)多熱量。

②合理使用退熱藥：高熱不等同重癥，不要被高熱帶節(jié)奏！

發(fā)熱只是癥狀，對(duì)因下藥治療才是重點(diǎn)。家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察病情變化，早期識(shí)別危重征象。需要強(qiáng)調(diào)的是，使用退熱藥的目的是緩解孩子發(fā)熱帶來(lái)的不適，不能以退熱為目標(biāo)而給予孩子多種退熱藥混合服用，或者過(guò)量使用退熱藥。

③高熱驚厥：冷靜應(yīng)對(duì)不要慌，呼吸通暢最重要

對(duì)于6個(gè)月-6歲的孩子，體溫過(guò)高可能會(huì)導(dǎo)致孩子發(fā)生抽搐，醫(yī)學(xué)上稱為熱性驚厥，因此，對(duì)高熱患兒積極采取退熱措施也是很重要的，尤其是對(duì)既往有熱性驚厥的孩子，更應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱并退熱。

首先鼓勵(lì)兒童多飲水、甚至可口的飲料來(lái)確保足夠的水分，其次使用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬來(lái)緩解發(fā)熱引起的不適，但通常情況下不主張兩種混用，已有研究證實(shí)退熱劑并不能有效預(yù)防熱性驚厥的復(fù)發(fā)。

再者，對(duì)于發(fā)生高熱驚厥的孩子，解開(kāi)衣領(lǐng)，側(cè)臥位防止嘔吐物誤吸，同時(shí)避免孩子從高處摔傷造成二次傷害，并盡早送醫(yī)或撥打120急救電話等待救援。不宜用掐人中、塞手指等方法處理“搶救”的孩子，此時(shí)請(qǐng)記?。篖ESS IS MORE！

二、兩大難點(diǎn)：病因檢查和判斷

臨床上，抗原核酸檢查和抗體檢測(cè)是診斷肺炎支原體感染最基本的方法，目前能檢測(cè)的支原體抗體主要包括IgM和IgG兩種，IgM抗體代表近期感染，一般在感染后4~5天出現(xiàn)，3~4 周后達(dá)高峰，持續(xù) 1~3 個(gè)月甚至更長(zhǎng)。太早抽血檢查陰性不能排除是支原體感染，因?yàn)楫a(chǎn)生抗體需要時(shí)間，一般在病程7天左右才會(huì)出現(xiàn)；相反，太早查出陽(yáng)性，也不一定是現(xiàn)癥感染，支原體IgG抗體代表既往感染，一旦產(chǎn)生，會(huì)持續(xù)幾個(gè)月到一年不等，本次查出來(lái)的可能就是之前感染支原體后產(chǎn)生的抗體。因此，抗體陽(yáng)性不一定就是支原體，陰性也可能有感染，需要科學(xué)分析。

核酸檢查是確認(rèn)是否支原體現(xiàn)癥感染的另一種重要方法。當(dāng)然，不管哪一種方法，都有可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或陰性，因此判定抗體檢測(cè)結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。

三、三點(diǎn)特征：癥狀的不對(duì)稱性

（1）癥狀與體征不平行（癥狀重，肺部體征不明顯）；

（2）肺部體征與 X 線不平行（肺部體征不明顯，X 線改變明顯）；

（3）病理改變與臨床及 X 線改變不平行（氣管鏡下病變重）；

四、四大預(yù)警：早期識(shí)別危重癥的預(yù)警信號(hào)

支原體感染輕癥者不需住院治療，居家治療即可。根據(jù)2023年的治療指南簡(jiǎn)化觀察指標(biāo)，便于家長(zhǎng)們從癥狀上早期發(fā)現(xiàn)孩子轉(zhuǎn)為重癥，有下列之一者可能為重癥：

（1）持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無(wú)下降趨勢(shì)；

（2）出現(xiàn)肺內(nèi)癥狀加重如喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)；

（3）出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，以腦炎最為常見(jiàn)，患兒可出現(xiàn)抽搐、意識(shí)改變等；

（4）靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度93%。

五、五大療法：合理使用，該出手時(shí)就出手！

（1）對(duì)癥治療：

充分休息和能量攝入，結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，補(bǔ)充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法。

（2）抗支原體感染治療

最近存在不少對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物如阿奇霉素、克拉霉素耐藥的肺炎支原體感染，新型四環(huán)素類抗生素如XX環(huán)素、氟喹諾酮類藥物如XX沙星，對(duì)這類耐藥的肺炎支原體感染療效顯著。但是，四環(huán)素類抗生素有潛在影響牙釉質(zhì)發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)，需要8歲以上才可使用，氟喹諾酮類藥物需要18歲以上患者使用，結(jié)果導(dǎo)致8歲以下發(fā)生大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎支原體感染的兒童“無(wú)藥可用”！家長(zhǎng)帶著孩子反復(fù)多次輾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院，大量的高熱孩子滯留在門(mén)診、急診！“無(wú)藥可用”和“有藥不敢用”成為家長(zhǎng)們糾結(jié)的焦點(diǎn)，既擔(dān)心病情惡化，又擔(dān)心藥物副作用，醫(yī)患雙方均承受著難以言狀的壓力。

當(dāng)然，8 歲以下兒童使用新型四環(huán)素類抗生素屬超說(shuō)明書(shū)用藥，使用前需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。已有的資料表明，米諾環(huán)素的作用相對(duì)較強(qiáng)，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)（10天），尚無(wú)持久牙齒黃染的報(bào)道。研究表明，由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，18歲以下兒童使用氟喹諾酮類藥物也屬于超說(shuō)明書(shū)用藥，醫(yī)師和家屬雙方需充分評(píng)估利弊，有潛在重癥傾向和對(duì)常規(guī)藥物耐藥者可酌情使用，并取得家長(zhǎng)知情同意。

（3）感染誘發(fā)的炎癥：

少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過(guò)強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，需要甲潑尼龍、靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）等調(diào)節(jié)免疫治療。

（4）重癥監(jiān)護(hù)治療：

呼吸衰竭是重癥患者最常見(jiàn)的器官功能障礙，輕度呼吸衰竭患者可采用無(wú)創(chuàng)吸氧。不能緩解的應(yīng)予氣管插管、有創(chuàng)通氣；懷疑有黏液栓堵塞等重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行支氣管鏡介入治療，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。

（5）中醫(yī)中藥治療：

根據(jù)辨證施治原則，可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療。

最后簡(jiǎn)單總結(jié)：支原體感染不要慌，退熱治標(biāo)不治本，治療優(yōu)選阿奇霉素和克拉霉素，口服吸收好，組織濃度高，大多數(shù)患者無(wú)需輸液。重癥識(shí)別最關(guān)鍵，持續(xù)發(fā)熱考慮耐藥，在家長(zhǎng)和醫(yī)師共同討論后，取得家長(zhǎng)知情同意，根據(jù)病情及時(shí)更換多西環(huán)素或左氧氟沙星等藥物，做好用藥監(jiān)護(hù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)兒科呼吸工作委員會(huì).等.解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對(duì)癥治療中的合理用藥專家共識(shí).中華實(shí)用兒科臨床雜志，2020，35（3）：161-169.

[2]劉小會(huì)，季興，胡利華，等.解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對(duì)癥治療中處方審核建議.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2022，37（9）:653-659.

[3]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì). 兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）. 國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2023，50(02):79-85.

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 兒科 陳碧瓔，楊可鑫，張萍萍，陳壯桂

通訊員：周晉安