指導(dǎo)專家：中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院甲狀腺外科副主任 龍淼云 教授
“醫(yī)生敢‘博一鋪’，我們也敢‘博一鋪’！”近日，驚險的一幕在中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院上演：96歲的陳婆婆因甲狀腺腫物并囊內(nèi)出血致呼吸困難，中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院多學(xué)科團隊醫(yī)生緊急集合為其“拆彈”，僅用一個小時左右的手術(shù)，團隊成功幫助陳婆婆脫離險境，目前陳婆婆已順利康復(fù)出院。該院甲狀腺外科副主任龍淼云教授提醒：甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率較高，大多數(shù)生長較為緩慢，罕見情況下，甲狀腺腫物滋養(yǎng)血管破裂出血后可出現(xiàn)腫物迅速增大，導(dǎo)致呼吸困難甚至可出現(xiàn)窒息，嚴重可危及生命。
突發(fā)：輾轉(zhuǎn)求醫(yī)來，高齡患者巨大腫物壓迫氣管
96歲的陳婆婆多年即前發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，但因未出現(xiàn)相關(guān)癥狀未行治療。婆婆患有高血壓、腦梗死，需長期口服高血壓藥物及抗血小板聚集藥物。不久前的一個晚上，陳婆婆突然頸部突然腫大，并伴有疼痛，到家附近的醫(yī)院就診、治療后沒有好轉(zhuǎn)，于是轉(zhuǎn)到了中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院急診科尋求進一步治療。
該院急診科黃都平主治醫(yī)師、彭吉才主治醫(yī)師在接診后立即為婆婆完善相關(guān)檢查并對癥處理。CT檢查發(fā)現(xiàn)，陳婆婆的甲狀腺腫物最大徑接近10cm，巨大的腫物壓迫氣管，氣管受壓明顯變窄（最窄處約5mm）并偏移。鑒于病情較重，急診科立即請甲狀腺外科及耳鼻喉科聯(lián)合會診，會診專家認為氣管受壓明顯，需要進行緊急手術(shù)。一面是刻不容緩的病情，一面是年齡大、基礎(chǔ)疾病多且有口服抗血小板聚集藥物史的患者，手術(shù)出血風(fēng)險大、年老體弱術(shù)后恢復(fù)困難等問題讓原本常見的“甲狀腺腫物切除術(shù)”變得困難重重。
陳婆婆入院時的腫物情況（右）及CT影像（左）
抽液：緩解險情后，團隊和家屬共同決定“博一鋪”
就在醫(yī)生跟患者溝通下一步治療時，陳婆婆突然出現(xiàn)呼吸困難，原來100%的血氧下降至85%，黃都平醫(yī)生當即判斷患者氣管被進一步壓迫。甲狀腺外科譚浪平主治醫(yī)師判斷患者為囊內(nèi)出血加重壓迫導(dǎo)致氣道梗阻，如行氣管切開恐難以短時間內(nèi)找到氣管，因此當即聯(lián)同科室于偉明醫(yī)師為陳婆婆行超聲引導(dǎo)下左側(cè)甲狀腺囊腫穿刺抽液術(shù)，抽出20ml暗紅色液體，暫時緩解了陳婆婆呼吸困難的險情。
然而，團隊一刻也不敢停下繼續(xù)為陳婆婆開展治療的腳步。甲狀腺外科主任黎洪浩教授詳細地研判了陳婆婆的病情后認為，雖然經(jīng)過抽液后，婆婆的癥狀暫時減輕，但很快可能因再次積液而加重。因此，這個時間暫時緩解的間隙是手術(shù)的最佳時機。
一個小時內(nèi)，患者的5個兒女悉數(shù)到場，團隊向患者及家屬交代病情以及手術(shù)的必要性后，同時也告知了手術(shù)具有高風(fēng)險性，患者家屬經(jīng)過集體商討后，當即表示“醫(yī)生敢搏一鋪，我們也敢搏一鋪”。
拆彈：精準插管下，醫(yī)生用“包圍法”減少出血
麻醉是手術(shù)團隊面臨的又一道難關(guān)：由于氣管受壓嚴重，很可能出現(xiàn)困難插管，一旦麻醉后氣管無法插入，患者可能迅速出現(xiàn)缺氧窒息，因此需要做好一旦無法插管需緊急行氣管切開的準備。麻醉科郭偉兵主治醫(yī)師憑借嫻熟的技巧和豐富的經(jīng)驗，在可視喉鏡的引導(dǎo)下順利為患者置入氣管插管。
麻醉科郭偉兵主治醫(yī)師為患者置入氣管插管
順利麻醉后，新的“難關(guān)”又出現(xiàn)了，龍淼云教授介紹，陳婆婆的手術(shù)主要有三個難點：一是患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，急診手術(shù)是一場“遭遇戰(zhàn)”。二是腫物大，出血后組織水腫，與周圍組織黏連，解剖結(jié)構(gòu)不清晰。三是患者術(shù)前用過抗凝藥，術(shù)中止血困難、術(shù)后容易再發(fā)出血。
做好了充分的預(yù)案和準備后，龍淼云教授主刀、譚浪平主治醫(yī)師作為第一助手為陳婆婆開展了手術(shù)。最終，經(jīng)過細致的操作，憑借豐富的經(jīng)驗，兩位醫(yī)生將巨大的左側(cè)甲狀腺連同腫物從廣泛血腫的甲狀腺區(qū)“掏”出來。因患者長期口服抗血小板藥物，術(shù)區(qū)廣泛滲血，龍淼云教授采用“包圍法”縫合術(shù)區(qū)，盡量減少術(shù)后出血、二次手術(shù)的可能，手術(shù)僅用一個小時便順利完成。
手術(shù)現(xiàn)場
護航：果斷行氣切，安穩(wěn)度過術(shù)后恢復(fù)期
術(shù)后，陳婆婆轉(zhuǎn)入外科ICU作進一步治療。外科ICU張克林副教授結(jié)合患者實際情況，制定個體化方案，給予生命體征監(jiān)測，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，加強呼吸道管理。治療過程中，因婆婆出現(xiàn)了排痰困難，脫機狀態(tài)下血氧未能升高，張克林副教授果斷給予氣管切開置管，經(jīng)過一周的精心護理，患者順利轉(zhuǎn)回普通病房。轉(zhuǎn)回入通病房后，陳婆婆恢復(fù)進食，并已更換金屬套管，已于近日順利出院。
龍淼云教授表示，甲狀腺結(jié)節(jié)，特別是沒有癥狀的良性結(jié)節(jié)一般被認為不需要治療，往往被忽視，但腫物腫大到一定程度可壓迫周圍組織出現(xiàn)相關(guān)癥狀，甚至可能出現(xiàn)阿婆這種急癥。因此，大多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)確實不需要治療，但需要定期復(fù)查，一旦腫物較大出現(xiàn)壓迫氣管等周圍組織，建議考慮手術(shù)切除，如果觀察過程中出現(xiàn)頸部突發(fā)疼痛后繼發(fā)呼吸困難等情況，需到急診進一步處理。
【專家簡介】
龍淼云
外科學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師
中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院甲狀腺外科副主任
擅長甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺、微波消融及甲狀腺癌的腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。
中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會甲狀腺專委會常委、中國醫(yī)療保健國際交流促進會普外分會委員、中國研究型醫(yī)院協(xié)會甲狀腺疾病分會 青年委員、廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會甲狀腺多學(xué)科分會副主任委員、廣省醫(yī)師協(xié)會甲狀腺專業(yè)委員會委員、廣東省抗癌協(xié)會甲狀腺癌專委委員、廣東省健康科普專家?guī)斓谝慌蓡T、廣州日報第二屆實力中青年醫(yī)生、第九屆羊城好醫(yī)生、廣州市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害鑒定專家?guī)鞂＜摇?/p>
（通訊員：黃睿、劉文琴、譚浪平）
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