肝癌肝移植手術(shù)前后，如何對(duì)抗腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移？這是眾多肝癌患者及其家屬心中的疑慮與關(guān)切。

近日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科賀軼鋒副主任醫(yī)師做客醫(yī)聯(lián)媒體《對(duì)話名醫(yī)·林欣》直播間，進(jìn)行了一場主題為《肝癌肝移植手術(shù)前后，如何對(duì)抗腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移》的直播，一同探討了網(wǎng)友們所關(guān)心的肝移植手術(shù)前后的腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)問題。

肝移植是治療肝癌的根治性手段之一

我國肝癌的發(fā)病率高居全球首位，每年每十萬人中就有20至40人新發(fā)病例，總發(fā)病數(shù)占全球的一半。這導(dǎo)致每年有30多萬患者因肝癌離世，使得肝癌成為60歲以下男性中發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。

賀軼鋒主任指出，“在所有的癌種排列當(dāng)中，肝癌依然處在第三位的位置，并且在肝癌的所有治療當(dāng)中，肝移植是治療肝癌的根治性手段之一。”

盡管肝移植技術(shù)不斷進(jìn)步，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍是肝癌肝移植面臨的主要問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國肝癌肝移植術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率達(dá)到了20%。一旦腫瘤復(fù)發(fā)，往往呈現(xiàn)多發(fā)并伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，使得治療變得異常棘手，缺乏有效的治療手段。

肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間和部位是怎樣的？

肝移植術(shù)后，腫瘤的復(fù)發(fā)情況存在一定的時(shí)間規(guī)律，大約75%的復(fù)發(fā)發(fā)生在移植術(shù)后的前兩年內(nèi)，而僅有10%的復(fù)發(fā)發(fā)生在四年后。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)發(fā)的情況有兩種主要類型：一種是發(fā)生在肝臟移植物本身的復(fù)發(fā)，占比約15-40%；另一種則是肝外復(fù)發(fā)，占比達(dá)到50-60%。在肝外復(fù)發(fā)中，最常涉及的器官包括肺、骨、淋巴結(jié)和腎上腺。更令人擔(dān)憂的是，超過一半的復(fù)發(fā)病例會(huì)累及多個(gè)器官，這使得治療變得更加復(fù)雜和困難。

此外，肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)還可分為全身性復(fù)發(fā)和寡復(fù)發(fā)兩種狀態(tài)，這兩種狀態(tài)的治療效果存在很大的差異，盡管肝移植術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)情況復(fù)雜，賀軼鋒主任表示，“復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（簡稱：復(fù)旦中山）在肝癌診治領(lǐng)域在國內(nèi)處于領(lǐng)先地位，從2001年開始，我們開始做肝移植，到目前為止已經(jīng)做了有3300例左右，每年的例數(shù)在200例左右。其中，肝細(xì)胞癌患者約占總數(shù)的65%。對(duì)于符合“上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”的肝癌肝移植患者，他們的5年生存率高達(dá)80%?！?/strong>

復(fù)旦中山在肝癌肝移植復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移防治中的探索

1、受體的選擇及適應(yīng)癥的優(yōu)化

最經(jīng)典的適應(yīng)癥是米蘭肝移植標(biāo)準(zhǔn)建立的，肝內(nèi)單個(gè)腫瘤的，最大徑不超過5cm；同時(shí)多個(gè)腫瘤的，最大的病灶最大徑不超過3cm;沒有較大的血管侵犯；沒有淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移。

賀軼鋒主任指出，“這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定比較嚴(yán)格，因?yàn)槟[瘤只有5厘米的話，有很多的腫瘤，假如是6公分或者更大的腫瘤，它就沒有已知的適應(yīng)癥，有很多的患者就失去了肝移植的機(jī)會(huì)?！?/strong>

但隨著肝癌肝移植的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)不斷發(fā)展和完善，復(fù)旦中山醫(yī)院提出了適合中國國情的肝癌肝移植適應(yīng)證的“上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”：單發(fā)腫瘤直徑≤9cm；多發(fā)腫瘤≤3個(gè)且每個(gè)≤5cm；所有腫瘤直徑總和≤9cm；無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移。

上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)在腫瘤大小和數(shù)量上有所放寬，同時(shí)也綜合考慮了AFP水平、腫瘤病理分化程度等多個(gè)因素，以更全面地評(píng)估患者的移植條件。

2、等待供肝期間的治療

賀軼鋒主任表明，“在患者等待供肝的過程中，需要一些治療來防止腫瘤的進(jìn)展超出適應(yīng)癥?！?/strong>

對(duì)于符合肝癌肝移植適應(yīng)癥的患者，肝移植等候肝源期間的橋接治療很重要，也關(guān)系到肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。橋接治療包括：肝動(dòng)脈化療栓塞 （TACE）、釔-90放射栓塞、消融治療、放射治療和系統(tǒng)抗腫瘤治療等，其中對(duì)于T3期肝癌患者而言，釔-90經(jīng)動(dòng)脈放療栓塞展現(xiàn)出了顯著的治療效果。這種治療手段能夠針對(duì)腫瘤進(jìn)行精確打擊，其有效性高達(dá)58%。

此外，如果腫瘤相對(duì)較小，等待時(shí)間預(yù)期小于6個(gè)月，使用靶向藥物的經(jīng)濟(jì)-耗費(fèi)比最佳。

對(duì)于超出指征的肝癌患者，直接進(jìn)行移植手術(shù)會(huì)導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，因此需要先進(jìn)行降級(jí)治療，即采取措施縮小腫瘤體積或降低腫瘤生物活性。

3、移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測移植

術(shù)后復(fù)發(fā)可通過多項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測，如腫瘤特征、術(shù)前MELD評(píng)分、AFP等。肝移植術(shù)后動(dòng)態(tài)可隨訪CTC提前預(yù)警轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，復(fù)旦中山自主研發(fā)磁標(biāo)記細(xì)胞動(dòng)態(tài)捕獲技術(shù)檢測CTC，實(shí)現(xiàn)CTC的高效、精準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)化判讀，可有效檢出肝癌CTC，鑒別惡性腫瘤。

4、免疫抑制劑的個(gè)體化使用

利用Cylex值來確定肝癌肝移植患者免疫狀況，肝癌肝移植病人檢測值安全范圍為175-300 ng/ml。該值代表CD4+T細(xì)胞中的ATP含量，可用于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測，確保免疫功能處于安全水平。

5、移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的干預(yù)及治療

對(duì)于超出“復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”或存在微血管侵犯的高?；颊?，積極干預(yù)治療有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)已復(fù)發(fā)患者，應(yīng)合理采取手術(shù)、局部和系統(tǒng)治療，以延長生存期，但需避免過度治療。此外，在超米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者中，移植術(shù)后使用侖伐替尼可有效減少腫瘤復(fù)發(fā)。

2006年復(fù)旦中山率先使用雷帕霉素作為預(yù)防移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的免疫抑制方案，雷帕霉素與索拉非尼聯(lián)合使用，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)28%，有協(xié)同抗癌作用。同時(shí)，賀軼鋒主任強(qiáng)調(diào)了釔90選擇性內(nèi)放射治療（90Y-SIRT）在肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的治療作用，“90Y-SIRT對(duì)腫瘤的壞死程度，包括延長患者總體的生存期，還有對(duì)局部治療的效果都可以達(dá)到比較好的水平，而且安全性也是比較好的?！?/strong>

最后，肝癌肝移植后，要想避開復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，實(shí)現(xiàn)術(shù)后長生存，患者需要積極配合醫(yī)生的治療，同時(shí)保持樂觀的心態(tài)。此外，還需注重日常的護(hù)理和保養(yǎng)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。相信在醫(yī)患雙方的共同努力下，一定能夠戰(zhàn)勝疾病，迎來美好的未來！

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