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王華曦 副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科
摘要：15歲的丁同學(xué)，因5小時前參加學(xué)校秋游活動時突然出現(xiàn)上腹疼痛，休息后疼痛無緩解，并轉(zhuǎn)移至右下腹。疼痛繼續(xù)加重等入院。通過血常規(guī)、尿常規(guī)、腹部立臥位片確診為胃穿孔。手術(shù)治療包括單純修補(bǔ)與胃大部切除術(shù)、穿孔縫合后行胃空腸吻合術(shù)等?；颊呓?jīng)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)和對癥藥物治療后穿孔愈合，對治療效果甚是滿意。
【基本信息】性別：男，年齡：15歲
【疾病類型】胃穿孔
【就診醫(yī)院】暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院）
【就診時間】2015年11月
【治療方案】腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后應(yīng)用頭孢他啶、艾普拉唑腸溶片和膠體果膠鉍干混懸劑
【治療周期】住院1周，術(shù)后3個月觀察
【治療效果】經(jīng)手術(shù)治療后，穿孔已愈合
一、初次面診
一個周六的下午，丁同學(xué)在家人的陪伴下來到我的診室。經(jīng)過溝通得知，5小時前參加學(xué)校秋游活動時突然出現(xiàn)上腹疼痛，休息后疼痛無緩解，并轉(zhuǎn)移至右下腹。疼痛繼續(xù)加重，于是來醫(yī)院就診。進(jìn)一步了解，患者平時很少患病，沒有手術(shù)史和外傷史，沒有藥物過敏。仔細(xì)為丁同學(xué)查體，體溫37.2°C，心率87次/分，呼吸17次/分，血壓98/59毫米汞柱，神志清楚，回答切題，心肺檢查未見異常。腹不脹，腹肌稍緊張，右下腹有壓痛，反跳痛（+）。一般來說腹痛發(fā)生在哪個部位，病變就涉及那個部位的器官。上腹部有胃和胰腺，右上腹有膽囊，右下腹有闌尾和右側(cè)的泌尿系統(tǒng)。于是馬上安排入院，做相關(guān)檢查確認(rèn)。
二、治療經(jīng)過
入院后，丁同學(xué)繼續(xù)完善了血常規(guī)、尿常規(guī)、腹部立臥位片以明確診斷。根據(jù)檢查報(bào)告結(jié)果可知，血常規(guī)見白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，提示細(xì)菌性炎癥。尿常規(guī)基本正常，沒看到鏡下血尿，可以排除泌尿系疾病。腹部立臥位片看到膈下游離氣，是典型的消化道穿孔表現(xiàn)。再結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，基本判斷是上消化道穿孔合并彌漫性腹膜炎。
仔細(xì)與患者家人溝通治療方案，根據(jù)檢查情況來穿孔較為嚴(yán)重，有感染現(xiàn)象出現(xiàn)，保守治療差，建議通過手術(shù)進(jìn)行治療。他們商量片刻后，表示積極配合治療。我分析各種手術(shù)的優(yōu)劣勢后，最后選擇胃穿孔（腹腔鏡）修補(bǔ)術(shù)，該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作比較簡單、手術(shù)時間、行效確初，應(yīng)用比較廣泛。隨后立即安排丁同學(xué)完成術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，麻醉生效后，用腹腔鏡探查，手術(shù)中間胃竇前壁有一0.5cm的穿孔，予穿孔修補(bǔ)術(shù)，溫鹽水清洗腹腔并放置引流，手術(shù)進(jìn)行得非常順利。術(shù)畢，安防病房。考慮到胃酸具有極強(qiáng)的腐蝕性，尤其是進(jìn)入腹腔的胃酸，可引起嚴(yán)重的腹膜炎，故給予艾普拉唑腸溶片抑制胃酸；注射用頭孢他啶進(jìn)行抗感染治療；給予膠體果膠鉍干混懸劑抑制胃酸，它在胃黏膜表面形成一層保護(hù)膜，減少胃酸對胃壁的刺激等。術(shù)后第7天，經(jīng)治療癥狀基本得到緩解，且身體恢復(fù)良好，精神狀態(tài)佳，遂通知其家屬可辦理出院手續(xù)。
三、治療效果
經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療后，腹痛減輕，術(shù)后第二天即能下床步行。術(shù)后第3天恢復(fù)流質(zhì)飲食，術(shù)后第6天恢復(fù)半流質(zhì)飲食，血常規(guī)基本恢復(fù)正常。術(shù)后第7天，生命體征平穩(wěn)，未訴明顯不適，準(zhǔn)許出院。出院時，再三叮囑丁同學(xué)繼續(xù)服用制酸和護(hù)胃藥物，不適隨診，定期復(fù)查。術(shù)后3個月如期返院復(fù)查胃鏡，結(jié)果顯示穿孔已愈合，對治療效果甚是滿意。
治療費(fèi)用：
手術(shù)費(fèi)：2500元；
檢查費(fèi)：1500元；
住院費(fèi)：2000元；
其他費(fèi)用：4000元；
醫(yī)保報(bào)銷比例：50%-70%
四、注意事項(xiàng)
1.保持良好心態(tài)，避免情緒緊張及身體應(yīng)激，因?yàn)榫o張與應(yīng)激反應(yīng)容易引起潰瘍加重，從而導(dǎo)致胃穿孔。調(diào)節(jié)生活節(jié)奏，保持樂觀的心態(tài)，家人可協(xié)助患者調(diào)整心態(tài)。
2.術(shù)后3個月內(nèi)，避免重體力勞動，注意緩解生活和工作壓力。當(dāng)出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀、體征，應(yīng)該及時就診。
3.施行修補(bǔ)術(shù)的患者，術(shù)后3個月后進(jìn)行胃鏡復(fù)查，了解潰瘍穿孔的愈合情況。
4.少量多餐，均衡、規(guī)律飲食。減少油炸、腌制、生冷等刺激性食物的攝入，避免加重病情。
5.如需非甾體類抗炎藥或激素等藥物，嚴(yán)格遵醫(yī)囑。綜合權(quán)衡其帶來的治療作用與可能引發(fā)胃穿孔的風(fēng)險。如必須服用，盡可能服用對胃黏膜刺激小的藥物。
五、個人感悟
丁同學(xué)小學(xué)期間每天中午在托管班就餐，因?yàn)樘羰辰?jīng)常不正常進(jìn)食甚至不吃托管班的午飯，自行購買零食和碳酸飲料。如此飲食不正常長達(dá)數(shù)年而家長不清楚。期間有反復(fù)上腹痛的表現(xiàn)，但父母均未重視，當(dāng)作一般胃腸炎處理。其實(shí)早就有胃潰瘍了，病情積累到初中后加重，潰瘍突然發(fā)生穿孔。因此父母應(yīng)多關(guān)心未成年子女，需要更細(xì)致了解子女不在家時的飲食情況。子女反應(yīng)有不舒服的時候不能掉以輕心。
本案例的主人公，因就醫(yī)及時，手術(shù)及時，病情很快得到控制，如果病情耽誤會加重到不可收拾。丁同學(xué)經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)和對癥藥物治療后穿孔愈合，該術(shù)是患者的福音，它的好處是通過幾個小孔就能觀察全腹部的情況，不容易遺漏診斷，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。同囑咐患兒應(yīng)保持良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，定期復(fù)查，否則潰瘍和穿孔仍有復(fù)發(fā)的可能，嚴(yán)重的還會發(fā)展成胃癌。
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胃穿孔ct
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胃穿孔檢查
臨床上引起胃穿孔的原因有很多種，只有結(jié)合一系列的臨床檢查，才能夠確定致病的根本原因，從而為臨床醫(yī)生治療疾病提供重要的診斷依據(jù)，在很大程度上都能夠提高患者的治愈率。 詳細(xì)»
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胃穿孔的治療
胃穿孔是潰瘍病病人很嚴(yán)重的病之一。胃穿孔最常見的原因是病人本來有胃潰瘍，可能吃了什么刺激性的食物或者暴飲暴食才會導(dǎo)致胃穿孔，暴飲暴食能引起胃酸的分泌增加，這樣就很容易導(dǎo)致胃穿孔。發(fā)生胃穿孔的病人一般都... 詳細(xì)»
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胃穿孔的癥狀
胃穿孔常見的由于胃潰瘍或是應(yīng)激性潰瘍引起的，這是屬于潰瘍所產(chǎn)生出來的并發(fā)癥；除此了潰瘍之外，胃癌、吸煙酗酒等都有可能引起胃穿孔。胃穿孔是在潰瘍中屬于較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其不僅會影響到日常的生活和飲食... 詳細(xì)»
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胃穿孔的飲食
胃穿孔是潰瘍患者最嚴(yán)重的病癥之一，如果不及時治療，將會危害生命。胃穿孔一般是在胃潰瘍的基礎(chǔ)上暴飲暴食造成的。胃穿孔患者會出現(xiàn)惡心嘔吐、劇烈的腹痛等，嚴(yán)重的患者還會出現(xiàn)休克癥狀。胃穿孔患者非常痛苦。 詳細(xì)»
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胃穿孔可以自愈嗎？胃穿孔怎么治療呢？
胃是很強(qiáng)力的器官，它上接食道，下接十二指腸，承擔(dān)著我們每餐的消化工作，同時，胃也是很脆弱的器官，如果不把胃健康當(dāng)回事，它也會受到損壞，甚至達(dá)到胃穿孔的嚴(yán)重后果。胃穿孔是潰瘍病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，最... 詳細(xì)»
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