摘要：一位46歲的男性患者因反復(fù)顏面浮腫、低蛋白血癥、腹瀉多次到醫(yī)院就診，因不夠狼瘡腎炎的診斷條件，初次診斷IgA腎病。經(jīng)過治療后反而出現(xiàn)更加嚴(yán)重的水腫及腹水，后經(jīng)中山六院腎內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，結(jié)合病理資料，分析患者為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并蛋白丟失性腸病。重新治療后，患者白蛋白迅速上升，腹水消失，腹瀉好轉(zhuǎn)。

【基本信息】性別：男，年齡：46歲

【疾病類型】狼瘡性腎炎

【就診醫(yī)院】中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院

【就診時(shí)間】2016年10月

【治療方案】甲強(qiáng)龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療

【治療周期】住院11天，間斷治療半年

【治療效果】患者顏面部及雙下肢浮腫消退

一、初次面診

一位46歲的男性患者來我院外科就診。此患者首次就診時(shí)自述自身面部水腫癥狀持續(xù)了一個(gè)多月，并且有加重現(xiàn)象，當(dāng)?shù)厥♂t(yī)院檢查并腎穿刺診斷IgA腎病。使用了足量的激素治療6周無緩解，反而出現(xiàn)更加嚴(yán)重的水腫及腹水，患者二次在一家廣州的三甲醫(yī)院就診，進(jìn)行了多種檢查，檢查結(jié)果為：4次24小時(shí)尿蛋白定量均小于0.6g/L，血白蛋白最低11.7g/L，最高15g/L，肝腎功能未見明顯異常，感染指標(biāo)陰性，ANA（+），風(fēng)濕組合示RNP（+），余陰性。ANCA（-），抗GBM抗體（-）。腫瘤指標(biāo)示：CA125升高至2929.6U/ml，補(bǔ)體C3、C4水平降低。排除患者患有過敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化等可能引起繼發(fā)性IgA腎病的可能，曾考慮風(fēng)濕性疾病導(dǎo)致的腎炎，多次會(huì)診，甚至將外省的腎穿刺病理玻片拿回來病理會(huì)診，仍認(rèn)為不夠狼瘡腎炎的條件。為確定患者病情曾經(jīng)多次胃腸鏡、全身的PET-CT，增強(qiáng)的胸腹盆腔的檢查等未提示低蛋白及腹水的病因，又一次進(jìn)行了多種檢查，第三次檢查結(jié)果為：總蛋白:12.31g/L，血乳酸脫氫酶:70.21U/L，總膽固醇:0.28mmol/L，氯:108.22mmol/L，葡萄糖:6.13mmol/L。多次（胸水）涂片示：鏡下見少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及間皮細(xì)胞，未見癌細(xì)胞。腹水送檢，（腹水）涂片示：鏡下見少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及間皮細(xì)胞，未見癌細(xì)胞。 （大網(wǎng)膜）網(wǎng)膜組織，其內(nèi)血管擴(kuò)張、充血，未見腫瘤。但是終于有一天腹水中見到腺癌細(xì)胞而考慮腹部腫瘤。

下圖為患者腎穿刺的電子顯微鏡照片：顯示系膜區(qū)電子致密物，且近局限在系膜區(qū)分布，結(jié)合光鏡和熒光，符合IgA腎病病理改變。

二、治療經(jīng)過

外院首次治療：由于患者符合腎炎表現(xiàn)，腎穿刺活檢病理示：輕度系膜增生性IgA腎病，給予患者強(qiáng)的松60mg等治療，癥狀無明顯緩解。廣州的一家三甲醫(yī)院腎內(nèi)科，認(rèn)為IgA腎病的蛋白尿首選還是ACEI/ARB類的降壓藥物，于是停用糖皮質(zhì)激素，予以氯沙坦鉀片100mg口服，同時(shí)大量白蛋白靜脈輸注，患者顏面部及雙下肢浮腫可消退。

第二次就診后治療：予以補(bǔ)充白蛋白（大量）、利尿及抗凝、護(hù)胃等對癥支持治療。經(jīng)治療后患者水腫消退，體重減輕，體重由66kg下降至57kg。期間出現(xiàn)暈厥兩次，顱腦CT示陳舊性腦梗死，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后考慮為排尿性暈厥，后無再發(fā)作。因患者ANA高，補(bǔ)體下降，不除外結(jié)締組織病所致，予以潑尼松治療，后改為甲強(qiáng)龍靜滴治療。后患者反復(fù)低蛋白血癥及多漿膜腔積液不排除腫瘤所致，予以激素更改為甲強(qiáng)龍片治療。后因腹水發(fā)現(xiàn)了腺癌細(xì)胞，而減量并轉(zhuǎn)到中山大學(xué)六院胃腸外科治療。

經(jīng)過多次的胸水、腹水的脫落細(xì)胞病理，以及各種影像學(xué)檢查均沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤。后來改為腹腔鏡的探查，并再次收集盆腔最低處的腹水尋找脫落細(xì)胞，仍然沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

后經(jīng)中山六院腎內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡。因?yàn)榛颊咭呀?jīng)出現(xiàn)了，漿膜炎表現(xiàn)，蛋白尿，補(bǔ)體下降，抗核抗體陽性，RNP/Sm抗體陽性。雖然根據(jù)1997年ACR狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)條件尚不具備，但是根據(jù)2012年SLICC以及2019年EULAR關(guān)于狼瘡的分類標(biāo)準(zhǔn)均符合狼瘡的診斷。并且詢問到了患者有長期腹瀉。因此這就解釋了，為什么嚴(yán)重的低蛋白血癥，卻尿蛋白不多。結(jié)合病理資料，分析患者為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并蛋白丟失性腸病。

診斷明確后治療：開始使用靜脈使用甲強(qiáng)龍，間斷環(huán)磷酰胺沖擊治療。

三、治療效果

重新治療后，患者白蛋白迅速上升，腹水消失，腹瀉好轉(zhuǎn)。特別重要的是腫瘤標(biāo)志物，CA125迅速下降到35U/ml。后小劑量激素維持下，患者長期持續(xù)緩解。

四、個(gè)人感悟

這個(gè)患者的起病到最終診斷及治療歷時(shí)將近半年。走了很多彎路，也花了很多冤枉錢。但是這是一個(gè)少見病。回顧起來值得注意的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有：

1、狼瘡是沒有診斷標(biāo)準(zhǔn)的，只有分類標(biāo)準(zhǔn)，而且這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在不停的改，明白這一點(diǎn)非常重要的，這就意味著狼瘡不是一個(gè)單純的疾病，是一組臨床或者實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)相似的一組疾病。要與時(shí)俱進(jìn)，不能死抱著既往的舊的分類標(biāo)準(zhǔn)，影響到疾病的診斷。過去的1997年ACR的分類標(biāo)準(zhǔn)只有11條，但是到了2012年SLICC標(biāo)準(zhǔn)中，就已經(jīng)變成了臨床標(biāo)準(zhǔn)，11條實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)6條，以及病理標(biāo)準(zhǔn)符合狼瘡的腎臟病理及抗核抗體陽性或雙鏈DNA陽性，這任何一條都可以診斷狼瘡。而2019年的EULAR標(biāo)準(zhǔn)跟細(xì)化了診斷，修正了一些爭議，敏感性及特異性得到進(jìn)一步的提高。

2、腎臟病理的誤導(dǎo)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡90%都有腎臟的累及，但是中國人中，IgA腎病在腎小球系膜區(qū)的沉積是常見的，因此患者腎穿并未發(fā)現(xiàn)狼瘡腎炎的特征性的表現(xiàn)：多個(gè)抗體、多個(gè)部位的沉積。這種情況下就否定了狼瘡腎炎的診斷，而診斷了IgA腎病。但是在實(shí)際的發(fā)病過程中，IgA在系膜區(qū)的沉積可以診斷為IgA腎病，但不足以解釋這么嚴(yán)重的低蛋白血癥。

3、不熟悉蛋白丟失性腸病，甚至既往幾家醫(yī)院都沒有問出患者是腹瀉的，因?yàn)楫?dāng)出現(xiàn)低蛋白血癥的時(shí)候，首先就要考慮到是丟失過多還是攝入不足，還是肝臟等問題導(dǎo)致的合成不足。而患者蛋白尿始終沒有超過一克，而且飲食是正常的，在沒有肝硬化的情況下，當(dāng)然要考慮其他途徑的丟失，因此應(yīng)該問一問有沒有腹瀉，可惜這一點(diǎn)在過去的病例中是沒有記載的。

4、后來把注意力轉(zhuǎn)到尋找腫瘤，其很根本的一點(diǎn)就在于血清中的CA125水平 100倍的升高加上是腹水中的脫落細(xì)胞發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但是要知道，脫落細(xì)胞陽性率很低，但是發(fā)現(xiàn)了癌細(xì)胞已引起足夠重視是應(yīng)該的。但如果理解腹水胸水等的漿膜炎也是導(dǎo)致這個(gè)指標(biāo)顯著升高的原因，可能就會(huì)是查找病因的方向轉(zhuǎn)向漿膜炎。