作者：中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院食管胃腸外科彭俊生教授

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院食管胃腸外科陳永和主治醫(yī)師

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，新型冠狀病毒主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，亦存在通過(guò)接觸、糞口途徑傳播的可能，其感染導(dǎo)致的肺炎具有1~14 d的潛伏期。并且根據(jù)Rothe等報(bào)道，潛伏期的無(wú)癥狀患者亦可能存在傳染性，且核酸陰性并不能完全排除感染。

因此，疫情期間，為盡可能地降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在不違反治療規(guī)范的情況下，節(jié)約目前有限的醫(yī)療資源和減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)。

在當(dāng)前疫情嚴(yán)峻的形勢(shì)下，胃腸道腫瘤患者應(yīng)該何去何從？中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院食管胃腸外科彭俊生教授結(jié)合該院胃腸腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（MDT）的豐富經(jīng)驗(yàn)，就如何在防疫與抗癌的平衡中選擇合理的處理策略，為需要的讀者提供參考。

專(zhuān)家建議：胃腸道良性腫瘤可待疫情高峰期過(guò)后擇期手術(shù)

彭俊生教授認(rèn)為，疫情期間，對(duì)于胃腸道腫瘤患者的治療，應(yīng)適當(dāng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征。對(duì)于非急癥的患者，可以盡量采取非手術(shù)或內(nèi)鏡/介入等治療措施。對(duì)于胃腸道良性腫瘤，如無(wú)合并明顯出血或梗阻，不建議在這個(gè)非常時(shí)期進(jìn)行手術(shù)治療，可待疫情高峰期過(guò)后擇期手術(shù)。

非常時(shí)期，手術(shù)需注意：

一、入院前篩查

入院前，應(yīng)先在門(mén)急診進(jìn)行新型冠狀病毒感染的篩查。條件允許的情況下，在患者來(lái)院前，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診和咨詢(xún)，了解患者是否存在不明原因的發(fā)熱（體溫＞37.3℃）或咳嗽等呼吸道癥狀；了解患者本人或親屬14 d內(nèi)有無(wú)武漢、湖北各市重點(diǎn)疫區(qū)的旅居史；了解有無(wú)與武漢市及周邊地區(qū)人員的接觸史，或所在社區(qū)有無(wú)確診病例；從而預(yù)先判斷患者有無(wú)流行病學(xué)史或可疑的癥狀，減少門(mén)診人流和暴露風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)可疑患者，行肺部CT檢查或核酸檢測(cè)。對(duì)疑似及確診病例，均應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）的通知進(jìn)行相應(yīng)的隔離檢查和治療。也可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供咨詢(xún)服務(wù)，盡最大能力為院外患者提供治療指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)。

二、術(shù)前檢查中的防護(hù)措施

因新型冠狀病毒感染的肺炎存在1~14 d的潛伏期，即使是經(jīng)過(guò)嚴(yán)密篩查的患者，亦無(wú)法排除其為潛伏期或無(wú)癥狀感染者的可能性。術(shù)前的診療如肛門(mén)指檢、胃腸鏡檢查等都有可能增加醫(yī)患之間、患者之間交叉感染的概率。因此，術(shù)前進(jìn)行查體、抽血、咽拭子等診療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)做好自我防護(hù)措施。

所有住院患者，除術(shù)前常規(guī)檢查和術(shù)前分期外，應(yīng)包含雙側(cè)肺部螺旋CT檢查（不宜用胸片替代）。有文獻(xiàn)報(bào)道，在新型冠狀病毒感染的肺炎患者糞便中檢查出病毒核酸陽(yáng)性，提示該病毒有可能通過(guò)糞口途徑傳播。因此，在進(jìn)行直腸指檢、電子胃鏡、電子腸鏡檢查等診療操作時(shí)，除了穿戴醫(yī)用外科口罩和手套外，還應(yīng)該戴帽子、穿隔離衣、戴防護(hù)眼罩或面罩。接觸患者前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，診療過(guò)的器械或物品應(yīng)妥善丟棄，或按規(guī)范流程進(jìn)行消毒，嚴(yán)防交叉感染。

三、進(jìn)展期胃腸惡性腫瘤的處理策略

1. 多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（MDT）決定治療方案：

對(duì)于病理診斷明確為胃腸道惡性腫瘤、無(wú)合并急癥（出血、梗阻等）的患者，國(guó)際上的診治指南（NCCN指南）對(duì)于胃腸道惡性腫瘤的新輔助治療指征相對(duì)于臨床診療常規(guī)寬松些。新輔助治療可縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期，控制微小轉(zhuǎn)移灶，可能為患者生存帶來(lái)潛在的獲益。因而，根據(jù)NCCN和CSCO診療指南建議，對(duì)于符合新輔助治療指征的患者，應(yīng)推遲手術(shù)，優(yōu)先選擇新輔助治療。為加強(qiáng)術(shù)前精準(zhǔn)分期診斷，我們建議所有的胃腸癌病例均應(yīng)通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（MDT）來(lái)確定治療方案。

腫瘤患者由于疾病消耗、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，再加上放化療可能導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，更是新型冠狀病毒感染的易感人群。

因此，彭俊生教授建議腫瘤患者應(yīng)避免至人群密集場(chǎng)所，嚴(yán)格做好防護(hù)措施，同時(shí)保證飲食合理搭配、作息合理。部分患者放化療后可出現(xiàn)白細(xì)胞降低、中性粒細(xì)胞缺乏甚至合并發(fā)熱，可酌情給予粒細(xì)胞集落刺激因子等支持治療。部分藥物如唑來(lái)膦酸等可能導(dǎo)致一過(guò)性發(fā)熱，需要跟主管醫(yī)生及時(shí)溝通、了解是否藥物不良反應(yīng)，并及時(shí)對(duì)癥處理。具體可參考腫瘤內(nèi)科專(zhuān)家的建議。

對(duì)于早期病例和不符合術(shù)前治療者，仍按治療規(guī)范安排限期手術(shù)，但應(yīng)做好防護(hù)措施，并與疑似或確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者嚴(yán)格隔離和分區(qū)域進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式盡量選擇簡(jiǎn)單有效的術(shù)式，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷和縮短手術(shù)時(shí)間。是否選擇微創(chuàng)手術(shù)有待商榷，但不建議進(jìn)入臨床試驗(yàn)。

2. 腫瘤合并消化道梗阻或出血的處理：

胃腸道腫瘤合并梗阻或出血的病例大多數(shù)是中晚期患者，急診手術(shù)R0切除率相對(duì)較低，但通過(guò)內(nèi)鏡或介入治療解除梗阻或止血，便有可能為手術(shù)創(chuàng)造更好的條件。

結(jié)直腸腫瘤合并梗阻的患者，如沒(méi)有合并腹膜炎，腸道支架置入對(duì)于解除梗阻，有較高的成功率(80%~92%)。放置支架的指征有：（1）結(jié)直腸癌伴急性梗阻，保守治療無(wú)效，需要行結(jié)腸減壓“橋接”手術(shù)。（2）無(wú)法手術(shù)的晚期結(jié)直腸癌，行姑息性結(jié)腸減壓。梗阻解除后，可酌情進(jìn)行新輔助化療控制腫瘤，同時(shí)行充分的腸道準(zhǔn)備，可降低手術(shù)切除后造口的概率。

對(duì)于胃竇腫瘤合并胃潴留、食管胃結(jié)合部腫瘤合并食管梗阻的患者，可留置胃管進(jìn)行減壓，緩解癥狀。并可嘗試于介入或內(nèi)鏡下放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。在進(jìn)行減壓、營(yíng)養(yǎng)等支持措施后，可選擇進(jìn)行新輔助化療，有一定的機(jī)會(huì)使腫瘤退縮，緩解梗阻。必要時(shí)，可于內(nèi)鏡或介入下放置覆膜支架解除梗阻，從而免于急診手術(shù)。

若腫瘤合并出血，保守治療及內(nèi)鏡治療無(wú)效的情況下，可嘗試于介入下進(jìn)行選擇性血管栓塞，控制出血，文獻(xiàn)報(bào)道成功率在80%以上。然而，介入栓塞存在胃腸道壞死（20%）及再出血（14%~29%）、術(shù)后腸管缺血狹窄（23%）的風(fēng)險(xiǎn)。治療前應(yīng)與介入科醫(yī)師在多學(xué)科會(huì)診時(shí)詳細(xì)探討治療方案。

但是，無(wú)論是內(nèi)鏡治療還是介入治療，都不可能百分百有效，且有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。所以，對(duì)于有腹膜炎表現(xiàn)或合并大出血，以及內(nèi)鏡或介入治療失敗的病例，在做好充分防護(hù)前提下緊急手術(shù)才是明智的選擇。

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（通訊員：簡(jiǎn)文楊 李饒堯）