作者：廣東省婦幼保健院心臟中心 樂微 主管護師
指導：廣東省婦幼保健院心臟中心 許偉濱 副主任醫(yī)師
圖片來源：廣東省婦幼保健院心臟中心
臍血管置管是新生兒重癥監(jiān)護病房的常用措施，主要用于靜脈給藥、靜脈營養(yǎng)、采血、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、換血治療等，可減少危重及早產(chǎn)寶寶反復靜脈穿刺、留取動脈血標本的痛苦；同時也可以持續(xù)進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，保證搶救用藥及藥液輸注暢通，被譽為是病情危重的新生寶寶，尤其是早產(chǎn)兒，低體重新生兒的“生命線”。
但是，如果這條置管斷在血管里，不僅意味著掐斷了為患兒輸送藥物液體的“生命線”，還在患兒身體里埋下了一顆“定時炸彈”！近期，廣東省婦幼保健院心臟中心孫善權主任團隊，黃景思副主任醫(yī)師與許偉濱副主任醫(yī)師創(chuàng)新制定手術方案，內外科完美配合，助力基層醫(yī)院成功為一名體重僅有1.8kg的早產(chǎn)寶寶行臍動脈置管斷裂取出手術，完成了一次“取斷端，保血管，防狹窄”的教科書般的操作。
32周早產(chǎn)寶寶闖關路上，“生命通道”變“生死難題”
胎齡僅有32周的心心（化名）是一名發(fā)育極不成熟，出生僅有巴掌大小，呼吸微弱，四肢松軟，皮膚透明的“早產(chǎn)寶寶”，出生后需要依靠無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，因為“胎齡早，體重低，病情重”，救治過程中需要克服很多道關卡，醫(yī)生需通過臍動脈管置管為心心監(jiān)測血壓變化，做血氣分析，更好的掌握病情變化。令人意想不到的是，雖然小心翼翼但這條救命的臍動脈置管還是發(fā)生了并發(fā)癥-臍動脈導管斷裂，當?shù)蒯t(yī)院行影像學檢查可見一段長為約8cm殘余管道留在腹主動脈內，末端位于第9胸椎上緣，隨時可能隨血流進入心臟，導致患兒心包填塞、胸腔積液、異物栓塞、心律失常、遠期血栓，感染等并發(fā)癥，情況危急，需盡快取出。
1.8kg的寶寶動脈內徑不足2mm，傳統(tǒng)方法遇“瓶頸”
據(jù)文獻統(tǒng)計，這類并發(fā)癥十分罕見，處理棘手，國內外報道較少。常規(guī)的方法是微創(chuàng)介入取出異物，選擇大小合適的血管鞘，連接圈套器，在超滑導絲引導下將圈套器經(jīng)過動脈送入斷端相鄰的位置，然后在X線成像下用圈套器撈取導管斷裂殘端。微創(chuàng)介入首選股動脈穿刺，但心心的體重僅有1.8kg，股動脈的內徑僅有1.1mm,細如發(fā)絲，連最細的鞘管都無法進入，更別說用圈套器抓取了。
唯一的穿刺入路是頸總動脈，但是頸動脈內徑2.2mm，能勉強置入5F 鞘管，可臍動脈置管3.5mm，即使圈套器抓住 亦無法順利通過5F 鞘管套住取出體外。擺在面前是一個兩難的局面，瞬時難住了所有人，如何從這么細的血管里取出這么長的殘端？還能保護術后頸動脈血管不出現(xiàn)狹窄等不良的并發(fā)癥？
內外聯(lián)合，技術改良創(chuàng)新解難題
經(jīng)過遠程線上會診后，孫善權主任團隊大膽嘗試，技術創(chuàng)新，決定采用內科外科聯(lián)合的手術方式為患兒取出斷端，保血管。
第一步，黃景思副主任醫(yī)師做外科頸總動脈切開探查。為了防止遠期頸動脈狹窄導致腦部供血不足，黃景思醫(yī)生利用一片薄如紙翼的生物補片先縫制一條大小合適的“煙卷式人工血管”，然后再將頸總動脈分離，將縫制好的“人工血管”連接在2mm的頸總動脈上。這個過程十分精細，縫制的“人工血管”不能過大或過小，過小起不到“拓寬道路”的效果，過大又與患者的頸總動脈不吻合，1小時后，患者一條通暢的新的動脈通路建立了。
第二步，許偉濱副主任醫(yī)師內科介入抓取導管斷裂殘端。術中使用圈套器，將臍動脈置管和血管鞘歸攏于同一空間中，通過圈套器快速成功抓住臍動脈置管斷斷端，順勢將其成功拉出體外。
整個過程配合默契，一氣呵成，僅用了1小時20分鐘，成功“排雷”。心心術中、術后生命體征一直平穩(wěn)，術后無并發(fā)癥。許偉濱醫(yī)生介紹，近年來臨床上動靜脈置管廣泛應用，導管相關并發(fā)癥也時有發(fā)生，其中較嚴重的就是導管松脫和斷裂。由于臍部留置導管柔軟且細長，有一定韌性，松脫后在復雜的心腔和大血管血流沖刷作用下變換位置及形態(tài)，若導管移位到心腔，可誘發(fā)心律失常；移位到肺動脈，可引起肺栓塞，嚴重危及生命。
這例手術的成功實施，為廣東省婦幼保健院在心血管異物取出術方面積累寶貴經(jīng)驗，是心臟中心內外科聯(lián)合的成功案例，同時也標志著廣東省婦幼保健院心臟中心團隊介入技術日臻完善，達到了一個全新的高度。
（通訊員: 王舒華）
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