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方斌 主任醫(yī)師 副教授 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 骨腫瘤科
摘要：一位因骨樣骨瘤引發(fā)右髖部疼痛來就診的男性患者，患者自訴在當?shù)蒯t(yī)院就診，但癥狀未好轉(zhuǎn)，今為進一步治療前往我院門診就診。經(jīng)X線檢查后發(fā)現(xiàn)，隱約能看到右側股骨近端小粗隆旁骨質(zhì)破壞灶，行微創(chuàng)射頻消融后，患者術后立即感覺疼痛消失。在隨后的門診隨診中，步態(tài)異常和肢體肌肉萎縮也逐漸康復。
【基本信息】性別：男，年齡：15歲
【疾病類型】骨樣骨瘤
【就診醫(yī)院】廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院
【就診時間】2021年7月
【治療方案】微創(chuàng)射頻消融
【治療周期】手術治療3天，隨訪1年
【治療效果】右髖部疼痛消失，步態(tài)異常和肢體肌肉萎縮也逐漸康復
一、初次面診
患者于2022年1月出現(xiàn)右髖部疼痛，當時未予重視，未系統(tǒng)診治，后癥狀逐漸加重，夜間疼痛明顯。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，當時考慮“腰間椎盤突出”，囑患者加強鍛煉，癥狀未好轉(zhuǎn)。今為進一步診治前往我院門診就診。入院癥見：患者神清，精神可，跛行，右髖部疼痛，夜間疼痛加重，髖關節(jié)活動受限，右側大腿肌肉萎縮。無發(fā)熱惡寒，無頭暈頭痛，無咳嗽咳痰等不適，納眠可，大小便正常，近期體重無明顯變化。
患者入院時X線（左上）、CT（右上）、MR T1（左下）、MR T2（右下）
二、治療經(jīng)過
入院后完善血常規(guī)、生化、ESR、CRP等常規(guī)化驗指標，完善X線、CT、MR等影像學檢查。X線隱約能看到到右側股骨近端小粗隆旁骨質(zhì)破壞灶，只有經(jīng)驗豐富的骨腫瘤科醫(yī)師才會留意到病灶。CT可以清晰觀察到骨樣骨瘤的典型表現(xiàn)“牛眼征”，通常薄層CT是診斷骨樣骨瘤的“金標準”。然而，髖部骨樣骨瘤在MR下表現(xiàn)為：關節(jié)腔積液、滑膜增厚和廣泛的骨髓水腫，且病灶很小，不易發(fā)現(xiàn)，非常具有迷惑性，這是關節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤容易誤診漏診的原因之一。
CT引導射頻消融精準定位病灶
排除手術禁忌癥后，我們通過CT引導精準定位病灶，留取病理后，置入射頻消融針對腫瘤進行滅活。微創(chuàng)術口只有不到0.5cm，術后病人可以下地行走。值得注意的是，骨樣骨瘤的引起的疼痛很特別，多數(shù)病人將其描述為“持續(xù)的鈍痛，夜間加重明顯”，只要清除病灶，疼痛緩解立竿見影。相反，如果病人術后仍有持續(xù)鈍，那就證明病灶未完全清除。
三、治療效果
患者術后疼痛消失，可下地行走，貼好防水敷料后不影響洗澡，術后第二天即可辦理出院，術口約3天愈合。在隨后的門診隨診中，我們指導患者康復鍛煉，步態(tài)異常和肢體肌肉萎縮也逐漸康復。
治療費用：
手術費：15000元；
檢查費：2000元；
住院費：200元；
其他費用：500元；
醫(yī)保報銷比例：40-60%。
四、注意事項
骨樣骨瘤是常見的良性骨腫瘤，發(fā)生在關節(jié)外容易診治。但是發(fā)生在關節(jié)內(nèi)容易誤診、漏診、延診。對于兒童不明原因的髖關節(jié)疼痛，一定要警惕骨樣骨瘤。
五、個人感悟
在診斷方面：位于髖關節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤的X線片表現(xiàn)通常不典型，僅有部分患者X線片可見瘤巢，主要因為：①瘤巢直徑小，不易被發(fā)現(xiàn)；②髖關節(jié)結構復雜，正常骨性結構遮擋瘤巢；③瘤巢周圍骨質(zhì)硬化，產(chǎn)生遮擋效應。這樣就產(chǎn)生了一個臨床陷阱，大部分醫(yī)師在X線片未見病灶的情況下會直接選擇MR，但MR對關節(jié)周圍軟組織腫脹、關節(jié)腔積液及骨髓水腫等表現(xiàn)異常敏感，容易吸引閱片者注意力，反而沒看見相對較小的“瘤巢”，容易誤診成其他的疾病。CT在骨樣骨瘤的診斷中具有較高的特異性，典型者呈 “牛眼征”，是診斷的金標準。
在治療方面：微創(chuàng)手術是骨樣骨瘤手術治療的發(fā)展趨勢，創(chuàng)口小、恢復快是微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，個別患者有嚴重并發(fā)癥時可考慮切開手術治療。對于癥狀較輕的患者，也可以嘗試口服非甾體類抗炎藥進行治療，但通常服藥時間較長，需要定期復查。
在預后方面：骨樣骨瘤是良性的骨腫瘤，一般清除瘤巢后不會復發(fā)。但是對于兒童患者，瘤巢周圍會有反應性成骨，局部炎癥也會導致關節(jié)周圍肌肉攣縮，瘤巢長期得不到有效干預則會導致關節(jié)畸形、步態(tài)異常、活動受限、肌肉萎縮等，所以對于骨樣骨瘤，尤其是兒童的關節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤，應及時干預，避免并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。
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