作者：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦一科 王麗珍
生命的每一次誕生，都是億萬分之一的奇跡。
在這場孕育生命的旅途中，時間極其重要，相差一點導(dǎo)致的結(jié)果可能都會截然不同。
宮內(nèi)合并宮外妊娠就是這樣的一場“陰差陽錯”，明明一個胚胎已經(jīng)在宮腔內(nèi)“安營扎寨”，卻沒想到，輸卵管還躲著一個，自然懷孕遇到此種情況的概率僅有十萬分之一。
一、病例分享
孕媽小寧怎么也沒有想到自己居然會成為這個“分子”。前不久，她由于腹痛前往醫(yī)院就診，剛開始疼痛還能忍受，到后面愈發(fā)劇烈。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科門診B超提示宮內(nèi)妊娠6周多，有心管搏動，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常包塊，遂由“先兆流產(chǎn)”收入院。
入院后對患者進(jìn)行安胎治療，當(dāng)天晚飯后患者出現(xiàn)下腹部劇烈疼痛，伴惡心嘔吐，血壓下降，精神疲倦。遂急查子宮附件彩超，結(jié)果提示：
1. 宮內(nèi)早孕，機(jī)算胎齡約6周2天，胚胎存活，建議動態(tài)觀察；
2. 右側(cè)卵巢混合回聲包塊（42mm×31mm）伴盆腔積液（或積血52mm×31mm），未除黃體破裂，說明腹腔內(nèi)有出血情況，且患者血色素化驗數(shù)值呈持續(xù)下降趨勢，上午血色素提示HGB（血紅蛋白濃度）：94g/L，下午血色素提示HGB：70g/L。
“當(dāng)時病人腹腔內(nèi)出血比較多，考慮是妊娠合并黃體破裂或是正常妊娠合并異位妊娠破裂，無論是哪種，患者當(dāng)時情況比較緊急都需要急診手術(shù)查明原因?！眿D一科主任導(dǎo)師趙秋生說。
腹腔鏡是目前公認(rèn)的診斷治療異位妊娠的最佳選擇，同時因為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可以最大程度地保護(hù)宮內(nèi)妊娠。麻醉科和手術(shù)室做好急診腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備，必須在保障手術(shù)順利進(jìn)行的同時，時刻注意宮內(nèi)胎兒的安全。
術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆腹腔內(nèi)有大量積血塊，右側(cè)輸卵管峽部妊娠破裂活動性出血，共約2600ml，自體血回輸800ml，如下圖所示，這確實是一例特殊的宮外孕病例——宮內(nèi)合并宮外妊娠。術(shù)中對小寧的右側(cè)輸卵管進(jìn)行了切除，手術(shù)過程順利?；颊咄瑫r有生育要求，術(shù)后繼續(xù)在醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)的保胎治療。
△ 患者腹腔內(nèi)大量積血
“近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛運用，宮內(nèi)合并宮外妊娠的病例有一定程度的上升趨勢，但是像小寧自然懷孕遇到這種情況的，只有十萬分之一的概率，十分少見?！壁w秋生解釋說。普通的宮外孕出血，如果處理不及時，都有可能危及患者的生命。更何況是宮內(nèi)合并宮外妊娠出血的病例，處理起來更加復(fù)雜。由于孕婦的宮腔內(nèi)還孕育著一個小生命，醫(yī)生在處理病情的同時，會最大可能地保護(hù)孕婦的這份“希望”，在險象環(huán)生中守護(hù)新生。二、為什么會發(fā)生宮內(nèi)合并宮外妊娠呢？
1. 發(fā)生這種情況必定是一次雙卵雙胎妊娠，大多數(shù)患者是由于在進(jìn)行試管嬰兒治療種植兩個胚胎時所致。
2. 患者有發(fā)生宮外孕的基礎(chǔ)問題，如輸卵管炎癥或畸形、盆腔粘連、子宮畸形等。
△ 宮內(nèi)雙妊囊聲像圖（左）；左附件區(qū)妊囊聲像圖（右）
三、怎樣才能盡早診斷呢？
診斷宮內(nèi)、宮外同時妊娠有時比較困難。如果沒有發(fā)現(xiàn)宮外的孕囊和胎心搏動，使用早孕和宮外孕診斷的常規(guī)方法，如尿和血hCG（絨毛膜促性腺激素）測定、基礎(chǔ)體溫、血孕酮，甚至超聲等都難以確定診斷。
因此，陰道超聲的診斷非常重要。如果患者在做試管嬰兒種植時移植兩個胚胎，超聲檢查在宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)單個孕囊后，還需要觀察附件部位有無可疑的孕囊，如果發(fā)現(xiàn)疑似孕囊中的卵黃囊征象，需要高度警惕；如果發(fā)現(xiàn)宮外出現(xiàn)孕囊中的胎心搏動，可以診斷是宮內(nèi)合并宮外妊娠。
有資料顯示：宮內(nèi)外同時妊娠，經(jīng)陰道超聲的診斷率為96%，而腹部超聲僅52%。所以，在妊娠6-7周行經(jīng)陰道超聲檢查是妊娠婦女的明智選擇?！霸缭衅陂g不能做陰道超聲”的說法完全沒有科學(xué)根據(jù)。
如果宮外孕發(fā)生內(nèi)出血，可以通過超聲引導(dǎo)下的腹腔或后穹窿穿刺來診斷。有時腹腔內(nèi)血凝塊積聚，B超不太容易確定出血量，可根據(jù)患者的脈搏、血壓、神志、腹部體征、血常規(guī)，輔以腹腔穿刺診斷。
四、如何處理宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠？
盡早發(fā)現(xiàn)，處理才會比較主動。如果宮外孕自行萎縮消失，當(dāng)然是最好的情況，但是有時發(fā)現(xiàn)不了。一旦發(fā)現(xiàn)疑似宮內(nèi)合并宮外妊娠，應(yīng)住院觀察。以下兩種情況，必須緊急手術(shù)：
1.宮外孕發(fā)生腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)急腹癥，必須緊急手術(shù)，同時應(yīng)維持患者的生命體征。如果生命體征穩(wěn)定，醫(yī)生經(jīng)驗豐富，可以在腹腔鏡下探查和處理出血的輸卵管。術(shù)中切除宮外孕組織并止血，保護(hù)宮內(nèi)胎兒安全。
2.如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件部位有典型的孕囊和胎心搏動，應(yīng)盡早在宮外孕破裂出血前緊急手術(shù)，防止內(nèi)出血造成的失血性休克。
手術(shù)前后注意維持黃體功能，盡可能減少子宮的刺激和激惹，如果處理得當(dāng)，繼續(xù)成功懷孕至足月的可能性極大。
如果診斷或手術(shù)不及時，不僅難以避免宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，宮外孕破裂內(nèi)出血還有可能危及孕婦生命。
五、如何預(yù)防宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠呢？
目前，宮內(nèi)合并宮外妊娠的診斷治療指南尚還沒有，那么，我們有什么辦法能預(yù)防呢？
1.在試管嬰兒治療中盡量減少移植胚胎數(shù)，經(jīng)臨床證實平均移植胚胎數(shù)1.6個能使雙胎率明顯下降，同時減少宮內(nèi)合并宮外妊娠的發(fā)生。
2.接受促排卵治療的不孕患者，包括試管嬰兒治療的婦女，在血或尿hCG檢測確定妊娠后，出現(xiàn)陰道流血和（或）腹痛，不要盲目保胎治療，應(yīng)及時去醫(yī)院檢查，由有經(jīng)驗的生殖科醫(yī)生做經(jīng)陰道超聲檢查。
通訊員：安俊婷
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