指導專家：南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 藥學部臨床藥學科 副主任藥師鄭萍
某種藥物我吃了很久了，可以停藥嗎？需要調(diào)整劑量嗎？朋友說吃某種藥對降壓/降糖好，自己可以吃嗎？看了好幾個醫(yī)生開了不同的藥，可以一起吃嗎？……你在用藥時是否也出現(xiàn)過以上疑問，藥物治療管理來幫助您解開用藥疑惑。
藥物治療管理助患者護理用藥
藥物治療管理（MTM），是指具有藥學專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師對患者提供藥物評估、用藥教育、咨詢指導等一系列專業(yè)化服務。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院藥學部臨床藥學科副主任藥師鄭萍介紹，MTM是一個以患者為中心的服務過程，包括分析和評估患者及其全部藥物治療方案。MTM服務包括5大核心要素：藥物治療評估、個人用藥記錄、藥物治療行動計劃、干預和/或轉(zhuǎn)診、文檔記錄和隨訪。簡單來說，就是專業(yè)藥師為患者提供個體化藥學服務，幫助患者實現(xiàn)合理用藥。
MTM針對哪些人群呢？鄭萍表示，以下幾種類型均可適用：在多個醫(yī)院就診，出具了不同藥物處方，對藥物存在疑問；至少有一種慢性疾病或慢性健康問題的患者（如冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病、心力衰竭等）；正在服用5種及以上藥物（包括處方藥、OTC、中草藥、膳食補充劑）；檢查結(jié)果異常，可能是藥物引起或可用藥物來治療；正在使用高危藥物，包括治療指數(shù)窄的藥物（如華法林、苯妥英）；不正確使用藥物（漏服藥物、自行減藥或停藥）。
個體化用藥至關(guān)重要
“患者服用藥物過程中，容易出現(xiàn)與藥物有關(guān)的或與預期治療結(jié)果相悖的不良事件。”鄭萍介紹例如，對于長期用藥但是病情控制不佳的患者，有可能需要增加藥物治療，或是由于藥物治療無效、藥物治療劑量過低；對于患有多種合并癥的患者，可能需要使用多種藥物治療，就容易導致藥物治療過度和藥物相互作用；對于依從性較差的患者，對疾病認識不足，未規(guī)律服用藥物，導致疾病進展。因此，個體化用藥至關(guān)重要。
案例：61歲女性患者，既往高血壓、高脂血癥、糖尿病7年，長期服用“阿司匹林、美托洛爾、非諾貝特、瑞舒伐他汀鈣片、瑞格列奈、二甲雙胍”，3個月前增加降糖藥物，共三聯(lián)口服藥物降糖?；颊?個月前晚睡平躺時出現(xiàn)胸悶不適，2周前胸悶癥狀加重，難以入睡。
藥師評估及建議：針對高血壓，如無禁忌癥，ACEI/ARB類藥物應作為糖尿病合并高血壓的首選藥物。患者血壓控制不佳，在美托洛爾基礎上加用貝那普利降壓。針對糖尿病，患者3個月前由二聯(lián)降糖增加為三聯(lián)降糖，夜間出現(xiàn)胸悶不適，懷疑夜間低血糖。停用瑞格列奈，增加二甲雙胍用量為1.0g，bid，繼續(xù)服用。針對高脂血癥，他汀類藥物與非諾貝特聯(lián)用增加肝臟毒性?；颊週DL-C 2.60mmol/L，TG 1.56mmol/L，停用非諾貝特，單用瑞舒伐他汀鈣片降脂。
鄭萍表示，患者通過參加藥學門診，就診時，需要帶上既往服用的藥物（處方藥、OTC、中草藥、膳食補充劑）及近期住院和出院記錄等，藥師會通過藥物重整全面評估患者藥物治療方案，目的是避免與藥物治療相關(guān)的問題，如遺漏藥物、重復用藥、給藥劑量錯誤或藥物相互作用。從患者角度，MTM服務可以幫助患者減少藥物治療相關(guān)問題。
（通訊員 李曉姍）
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