指導(dǎo)專家：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科主任 陳亞進(jìn)教授

最近又有幾位知名人士因肝癌去世，給公眾帶來了對肝癌的恐懼和疑惑。約70%左右的肝癌病人在確診時(shí)即為中晚期，導(dǎo)致相當(dāng)一部分人士失去了手術(shù)根治性切除的機(jī)會(huì)，生存時(shí)間有限。近年來，隨著肝膽外科手術(shù)技術(shù)不斷向著精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化的方向發(fā)展以及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的持續(xù)進(jìn)步，使得一部分不可手術(shù)的中晚期肝癌病人獲得了根治性切除的機(jī)會(huì)，張先生就是其中的一位幸運(yùn)人士。

2020年對36歲的張先生來說是極不平凡的一年，這一年他和太太欣喜地等待小生命的降臨，而他卻在即將當(dāng)爸爸之際確診了肝癌。在多方打聽后，張先生來到中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科就診， 科主任陳亞進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地將分階段肝癌切除手術(shù)（ALPPS）與轉(zhuǎn)化治療相聯(lián)合, 采用腹腔鏡手術(shù)、介入、藥物綜合治療的新模式，為張先生根治性切除了腫瘤，讓他重獲“新生”。

妻子懷孕后他被診斷為肝癌，四處求醫(yī)終見曙光

張先生陽光帥氣、工作穩(wěn)定，和太太一起經(jīng)營著幸福的小家庭。2020年初，太太有了身孕，全家人共同期盼著小寶寶的早日誕生。但是，天有不測風(fēng)云，2020年4月，張先生在接受每年例行的單位體檢時(shí)被診斷為肝癌，而且腫瘤已長到十幾公分。拿到診斷報(bào)告的那一刻，全家人陷入了無助的絕望困境。作為家里的頂梁柱，張先生強(qiáng)烈的責(zé)任感和求生欲讓他四處打聽就醫(yī)。

在朋友的推薦下，張先生獲知中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科在肝癌診治領(lǐng)域具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，并慕名找到了肝膽外科主任陳亞進(jìn)教授就診。陳亞進(jìn)教授全面了解病史并詳細(xì)閱片后，思索片刻，告訴張先生：“腫瘤占據(jù)整個(gè)右肝，而左肝體積很小，不能夠承受一期手術(shù)切除。但是，可以住院進(jìn)一步評估，爭取制定一個(gè)可以根治性切除腫瘤的綜合序貫治療方案?！甭犃诉@番話，情緒極度低落的張先生看到了希望的曙光，并立即辦理入院手續(xù)接受全面檢查。

入院檢查結(jié)果顯示張先生的右肝腫瘤直徑近13cm, 占據(jù)整個(gè)右肝，無腫瘤的左肝只占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的24%，而合并肝炎肝硬化的肝癌切除手術(shù)要求剩余的無腫瘤肝臟體積不能低于40%。因此，張先生是絕對不能承受一期肝癌切除手術(shù)。同時(shí)，因腫瘤體積及活性負(fù)荷大，即使剩余肝體積足夠承受一期肝癌切除，術(shù)后短期復(fù)發(fā)率也相當(dāng)高。張先生面臨的是嚴(yán)重不足的肝體積和極高的腫瘤活性負(fù)荷“雙重困境”！

為使患者獲得根治性切除和理想預(yù)后的機(jī)會(huì)，陳亞進(jìn)教授結(jié)合既往ALPPS手術(shù)挽救巨塊型肝癌病人生命的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，組織團(tuán)隊(duì)和介入科、影像科、腫瘤內(nèi)科同事召開肝癌MDT討論會(huì)，并制定了分為三個(gè)階段的綜合序貫治療方案，目標(biāo)就是爭取根治性切除巨塊型肝癌，讓張先生重獲“新生”！

（三階段綜合治療方案）

治療肝癌“三步走”，微創(chuàng)手術(shù)促進(jìn)快速康復(fù)

第一階段，“養(yǎng)大”健康的左肝。在完善全面的手術(shù)前評估之后，陳亞進(jìn)教授、肝膽外科商昌珍教授和麻醉科、手術(shù)室同事為患者實(shí)施了腹腔鏡下門靜脈右支結(jié)扎手術(shù)，從而阻斷大部分供應(yīng)右肝腫瘤的“營養(yǎng)”血液，并使得無腫瘤的左肝“營養(yǎng)”血液過剩；同時(shí)，在腹腔鏡下將右肝和左肝分割切開，達(dá)到促進(jìn)無腫瘤左肝迅速生長的目的。如果手術(shù)后，左肝體積逐漸增加到標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%以上，那么就可以實(shí)施第二次手術(shù)，根治性的切除右肝巨塊型肝癌。

（治療過程中腫瘤縮小，無腫瘤的左肝持續(xù)增大）

第二階段，避免腫瘤增長和轉(zhuǎn)移。按照既往孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院實(shí)施此類手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，在第一次手術(shù)結(jié)束后，等待左肝增大到可以實(shí)施第二次手術(shù)切除的時(shí)間平均為2個(gè)月左右，部分病人甚至需要等待半年的時(shí)間。

因此，為最大程度的避免病人在等待過程中出現(xiàn)腫瘤的增長和轉(zhuǎn)移，陳亞進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)聯(lián)合介入科同事為張先生實(shí)施了介入治療和每三周一次的靶向、免疫治療（侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗）。在治療期間，定期復(fù)查CT顯示張先生的腫瘤逐漸縮小，活性減弱，而左肝體積逐漸增大。同時(shí)，張先生手術(shù)后恢復(fù)的很順利，精神狀態(tài)良好，他一邊定期回院接受三周一次的藥物治療，一邊正常上班，看不出像一個(gè)剛做過手術(shù)的人。

第三階段，微創(chuàng)切除右肝腫瘤。在第一次手術(shù)后5個(gè)月左右，復(fù)查結(jié)果顯示張先生的左肝體積已經(jīng)增加到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的46%，腫瘤影像學(xué)評估已完全壞死無活性，實(shí)現(xiàn)了最大限度降低腫瘤活性負(fù)荷和最大限度增加剩余肝體積的“雙轉(zhuǎn)化”， 足以安全地接受右肝腫瘤的根治性切除手術(shù)。陳亞進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)順利為張先生實(shí)施了第二次手術(shù)，腹腔鏡下根治性切除了右肝的腫瘤。得益于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性，張先生手術(shù)后4個(gè)小時(shí)就可以躺在床上發(fā)微信向親友報(bào)平安，第二天就從容的下地活動(dòng)，術(shù)后11天順利出院。

更可喜的是，張先生在第一次手術(shù)后的5個(gè)月，家里的小寶寶也順利誕生，全家人充滿了喜悅和幸福。目前，張先生定期回院復(fù)診和接受藥物預(yù)防復(fù)發(fā)治療，同時(shí)像未做過手術(shù)一樣，充滿動(dòng)力地工作著?！笆菍O逸仙紀(jì)念醫(yī)院給我?guī)砹说诙紊?，讓我們的家庭繼續(xù)幸福的生活。”張先生滿懷感動(dòng)地說。

腹腔鏡輔助ALPPS手術(shù)，讓中晚期肝癌患者重拾希望

陳亞進(jìn)教授介紹，ALPPS手術(shù)是治療剩余肝體積不足肝臟腫瘤的一種新的手術(shù)方式，治療分為兩個(gè)階段：第一階段是將門靜脈一側(cè)的血管結(jié)扎，大幅度減少腫瘤的血液供應(yīng)，增加無腫瘤肝臟的血液供應(yīng)；同時(shí)將左、右肝臟分割，產(chǎn)生的炎癥因子可促進(jìn)無腫瘤一側(cè)的肝臟迅速增生。第二階段是在剩余肝臟充分增生后，再實(shí)施第二次手術(shù)將腫瘤根治性的切除。這個(gè)手術(shù)方式可以為以前無機(jī)會(huì)接受手術(shù)切除的中晚期肝癌病人提供根治性治療的機(jī)會(huì)，有效地改善病人預(yù)后。

國外開展ALPPS手術(shù)多為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，在生理和心理上帶給病人的創(chuàng)傷大。陳亞進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)在20余年腹腔鏡肝膽微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，于2013年開展了亞洲首例腹腔鏡輔助ALPPS手術(shù)治療中晚期肝癌，目前已完成60余例ALPPS手術(shù)，其中70%是通過腹腔鏡下完成，為全國開展此類手術(shù)最多的醫(yī)學(xué)中心之一，顯著地降低了手術(shù)創(chuàng)傷，讓患者手術(shù)后更快地恢復(fù)。

陳亞進(jìn)教授（右一）帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)實(shí)施腹腔鏡肝切除手術(shù)

據(jù)陳亞進(jìn)教授介紹，手術(shù)切除是治療肝癌的首選方法。但是，肝癌病人在確診時(shí)，約70%已屬中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因此，如何將一部分中晚期肝癌轉(zhuǎn)化為可切除，是備受關(guān)注的臨床問題。將腹腔鏡ALPPS手術(shù)與介入、藥物治療序貫的相結(jié)合，為中晚期肝癌病人爭取根治性切除的機(jī)會(huì)，目前國際上尚無報(bào)道。

此種基于ALPPS的綜合治療模式，不僅首次實(shí)現(xiàn)了降低腫瘤負(fù)荷與增加肝臟體積的同步雙向轉(zhuǎn)化，而且同時(shí)基于ALPPS的分割效應(yīng)，將傳統(tǒng)ALPPS術(shù)式的限期性優(yōu)化為擇期性，為介入、系統(tǒng)治療提供了條件，將外科先進(jìn)技術(shù)與經(jīng)典的轉(zhuǎn)化治療高效結(jié)合，最終實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)根治性切除腫瘤的治療目標(biāo)。

同時(shí)，陳亞進(jìn)教授還強(qiáng)調(diào)“防大于治”，對于合并肝炎、重度脂肪肝等肝病背景的人士，需定期復(fù)查B超、肝炎和肝功能、腫瘤指標(biāo)，必要時(shí)及時(shí)規(guī)律服用藥物治療，從而最大限度的預(yù)防肝硬化、肝癌的發(fā)生。

通訊員：張陽、黃睿、商昌珍

專家簡介：

陳亞進(jìn)，教授，主任醫(yī)師、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科主任兼南院區(qū)管委會(huì)主任、 國際肝膽胰協(xié)會(huì)中國分會(huì)肝膽胰ERAS專業(yè)委員會(huì)主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)常務(wù)委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)肝膽外科分會(huì)主任委員、國家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育膽道外科專家委員會(huì)副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)膽道專業(yè)委員會(huì)常委；

中國研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)消化腫瘤分會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組委員、亞太腹腔鏡肝臟手術(shù)推廣委員會(huì)委員兼中國分會(huì)副主任委員、國際肝膽胰協(xié)會(huì)中國分會(huì)膽道腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員、國際腹腔鏡肝臟外科協(xié)會(huì)（ILLS）常委。

擔(dān)任《中華外科雜志》、《中華消化外科雜志》、《中國實(shí)用外科雜志》等十余種雜志編委。 腹腔鏡肝切除技術(shù)獲得廣東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng) 2020獲評“國之名醫(yī)-卓越建樹”，廣東醫(yī)師獎(jiǎng)獲得者。全國肝膽外科著名專家。在肝膽胰腫瘤及膽石癥診治方面具有很高的造詣，精于肝膽胰疑難疾病以手術(shù)為主的綜合治療，具有多項(xiàng)領(lǐng)先全國的肝膽微創(chuàng)技術(shù)，主持和參與多項(xiàng)肝膽疾病全國診療共識的制定。