指導(dǎo)專家：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科 陳偉良教授

2021年7月27日上午，一臺“驚險無比”的手術(shù)在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院進(jìn)行?；加杏疑项M骨動靜脈畸形的17歲高中生小明（化名）突發(fā)口內(nèi)大出血，口腔頜面外科陳偉良教授沉著冷靜果斷救治，化險為夷。

“血牙”作祟，險釀大禍

家住廣東省肇慶市的小明是一名普通的高中生，一個月前老是感覺牙齦有鮮紅色的血液流出來。起初自己和家長也并未在意，以為是“上火”導(dǎo)致的牙齦發(fā)炎，就到當(dāng)?shù)氐目谇辉\所簡單處理了一下?？烧l曾想，處理完后牙齦出血的癥狀更加明顯，甚至影響到了進(jìn)食。

連續(xù)十多天牙齦持續(xù)滲血，小明的精神狀態(tài)是越來越差，臉色也如同白蠟一般，毫無血色。家長這才意識到問題的嚴(yán)重性，連忙到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院就診，經(jīng)全面檢查后發(fā)現(xiàn)是“血牙”作祟，也就是上頜骨動靜脈畸形，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院并不具備處理這類疾病的經(jīng)驗和技術(shù)，于是立馬幫患者聯(lián)系權(quán)威專家——中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科陳偉良教授。

陳偉良教授得知消息后立馬安排小明轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療。7月7日晚上，小明被送到孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診時，口腔內(nèi)咬著一塊還在滲著鮮紅血液的紗布，臉色慘白。陳教授團(tuán)隊的周斌博士當(dāng)即為其緊急止血，抽血結(jié)果發(fā)現(xiàn)血紅蛋白僅有55g/L，僅為正常值的一半不到，于是立即為其輸血治療。陳偉良教授告知家長，小明已出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)涼、心跳加快的臨床癥狀，再晚來一小時就有可能發(fā)生失血性休克，釀成不可挽救的局面。

醫(yī)生“獨(dú)創(chuàng)秘技”精準(zhǔn)止血，讓患者化險為夷

小明在急診經(jīng)過對癥處理后，情況暫時穩(wěn)定下來。但陳偉良教授提醒不能放松警惕，因為目前只是簡單處理，后續(xù)還需要更加嚴(yán)密的治療計劃，否則病灶破裂隨時有大出血的風(fēng)險。

在完善相關(guān)檢查后，陳偉良教授當(dāng)即聯(lián)系了介入科許林鋒教授為小明實行右頜面部供血動脈的栓塞，來減少出血。栓塞結(jié)束后將安排進(jìn)一步手術(shù)治療，這樣可以大大降低手術(shù)出血的風(fēng)險。

然而，7月13日小明做完介入治療后，取出嘴巴里的紗布，牙齦不再出血，家長便放松了警惕，以為萬事大吉，不聽醫(yī)生勸阻執(zhí)意要出院回家，不愿再手術(shù)。但回到家中不到一個星期，噩夢又開始了，鮮紅的血液不停地往口外流，稍微恢復(fù)元?dú)獾男∶饔忠淮伪焕焦黹T關(guān)前。家長當(dāng)即聯(lián)系陳偉良教授，用救護(hù)車將小明送至孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，希望能立即治療。陳教授第一時間為小明安排床位入院接受治療。

但這一次比上次出血還要兇險萬分，由于口腔里出血量大，為了保證呼吸道的通暢，陳偉良教授果斷聯(lián)系手術(shù)室為小明做了氣管切開術(shù)。生命氣道有了保障后，陳偉良教授立即展開下一步手術(shù)，徹底堵住出血的“水龍頭”。在手術(shù)開始前，團(tuán)隊的周斌博士、洪磊碩士按陳教授的要求提前準(zhǔn)備了用骨蠟搓成的多個不同直徑大小的“糖葫蘆”狀小球，并反復(fù)演練手術(shù)過程中需要緊密配合的指壓止血、拔牙、骨蠟小球填塞、牙槽骨修整、黏膜覆蓋縫合等操作。

手術(shù)中，陳教授取下小明口腔內(nèi)壓迫止血的紗布時，鮮紅色的動脈血液如剛打開的“水龍頭”一樣噴涌而出，眼疾手快的陳教授立馬用“一陽指”穩(wěn)、準(zhǔn)、狠堵住出血點，與此同時迅速拔除松動牙齒。在牙齒脫出的瞬間，更為兇猛的血流如決堤的洪水一樣噴涌而出，此時陳教授的“一陽指”也即刻死死地壓住出血點，同時馬上將“糖葫蘆”骨蠟小球填塞至拔牙腔內(nèi)，血柱當(dāng)即止住。之后進(jìn)一步從容地修整牙槽骨，使骨蠟更能有效更充分的填塞至病灶腔隙，達(dá)到更好的止血效果。最后，鄰近黏膜組織瓣覆蓋縫合后進(jìn)行局部軟組織硬化注射治療。這個很“土”但很“實用”的手術(shù)方法是陳偉良教授在多年的臨床工作中總結(jié)發(fā)明的，自從2005年發(fā)表在國際知名SCI雜志后，被國內(nèi)外同行大量引用參考借鑒。

經(jīng)過手術(shù)后，小明已經(jīng)轉(zhuǎn)危為安，出院時面色紅潤，狀態(tài)恢復(fù)得很好。他的父母也對陳偉良教授團(tuán)隊表達(dá)了感激之情。

專家提醒：動靜脈畸形是致死性疾病，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)恰當(dāng)治療

據(jù)陳偉良教授介紹，動靜脈畸形是由于胚胎時期血管發(fā)育異常導(dǎo)致的動脈直接通過畸形血管團(tuán)而不經(jīng)過微循環(huán)直接進(jìn)入靜脈。病變可發(fā)生在軟組織和骨組織，骨組織多發(fā)于頜骨。根據(jù)疾病發(fā)展，可分為靜止期、進(jìn)展期、組織破壞期、失代償期。民間常把拔牙時出現(xiàn)大出血的牙齒成為“血牙”，其實這就是典型的發(fā)生于頜面部尤其是頜骨的動靜脈畸形。這類患者臨床上主要表現(xiàn)為牙齦出血、牙齒松動等癥狀，容易被漏診忽視，這是往往已經(jīng)發(fā)展到了組織破壞期。由于局部大出血的突發(fā)性、頜骨出血的處理困難程度，以及大出血后的緊急多學(xué)科診治及時性與有效性，頜骨動靜脈畸形已成為致死性疾病，需要早發(fā)現(xiàn)以及恰當(dāng)治療。

近年來，由于動靜脈畸形不恰當(dāng)治療造成的致死致殘事件時有發(fā)生。之前曾有報道一位5歲半女孩拔牙到創(chuàng)面呈噴射狀出血，其實是發(fā)生在頜骨內(nèi)的動靜脈畸形。兒童及青少年期動靜脈畸形多處于靜止期，不容易發(fā)現(xiàn)，當(dāng)牙齒松動伴有牙周滲血時，應(yīng)完善相關(guān)的影像學(xué)檢查排除頜骨內(nèi)動靜脈畸形的可能。一旦確診，禁止拔牙，并按照動靜脈畸形治療原則處理。

陳偉良教授提醒，動靜脈畸形靜止期不易發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)牙齦有出血不止的情況，應(yīng)立即就醫(yī)、明確診斷，及時采取常規(guī)介入栓塞、無水乙醇介入治療、外科手術(shù)和硬化術(shù)聯(lián)合治療。

手術(shù)中陳偉良教授“一陽指”穩(wěn)、準(zhǔn)、狠堵住出血點，拔除松動牙齒

陳偉良教授將骨蠟填塞至病灶腔隙止血，黏膜組織瓣覆蓋縫合后局部軟組織硬化注射治療

小明（中）出院前與陳偉良教授（左）合影

【專家簡介】

陳偉良，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科教授、主任醫(yī)師。中山大學(xué)名醫(yī)、美國加州大學(xué)（UCLA）客座教授、國家臨床重點專科（口腔頜面外科）學(xué)科帶頭人、中山大學(xué)顱頜面外科中心主任；廣東省醫(yī)學(xué)會頜面-頭頸外科學(xué)分會首任主任委員、廣東省顱頜面畸形顱面外科矯治技術(shù)專家組組長、教育部學(xué)位與研究生教育評估專家、國家自然科學(xué)基金項目評審專家、國際口腔頜面外科協(xié)會會員、國際口腔癌協(xié)會會員。對口腔顱頜面-頭頸部良性（如頜骨囊腫，鰓裂囊腫，腮腺混合瘤，成釉細(xì)胞瘤等）和惡性腫瘤（舌癌，牙齦癌，頰癌，腭癌，舌根癌等口腔口咽癌和頜面頜骨肉瘤）在分子水平方面作深入的研究。對良惡性腫瘤手術(shù)治療，軟硬組織缺損修復(fù)以及中晚期口腔癌化學(xué)治療、基因靶向治療和免疫治療等綜合治療；口腔頜面部脈管疾病-血管瘤，淋巴管瘤，脈管畸形的基礎(chǔ)研究。治療包括手術(shù)、超選擇性栓塞、放射、硬化、核素和冷凍等綜合治療；口腔頜面部外傷骨折救治；口腔頜面部感染的治療；口腔頜面部先天（唇腭裂和頜骨畸形）后天畸形（外傷疤痕和缺損）整復(fù)；頜骨前突或后縮畸形整復(fù)和口腔顱頜面痛癥和神經(jīng)精神疾病的診斷和治療等有較深造詣。近年來，大力開展了內(nèi)窺鏡微創(chuàng)治療顱底咽旁腫瘤以及侵犯頸動脈晚期頭頸腫瘤和頸動脈體瘤治療，取得理想療效。

（通訊員：張陽、洪磊、周斌）