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王健 主任醫(yī)師 副教授 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科
一、初次面診
我于門診值班時接診了一位左膝關節(jié)疼痛27年余，加重4年余的老年男性患者和先生。和先生自述27年前騎摩托車摔傷，在當?shù)蒯t(yī)院檢查提示髕骨骨折，并行髕骨骨折復位內固定術。4年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關節(jié)疼痛加重，予當?shù)蒯t(yī)院確診為左膝關節(jié)退行性變。行關節(jié)鏡手術，術后疼痛癥狀緩解。12天前無明顯誘因出現(xiàn)左膝腫脹，疼痛，活動受限，于當?shù)蒯t(yī)院穿刺引流，癥狀好轉。8天前第二次穿刺引流?，F(xiàn)患者為求進一步治療，遂來我科就診，我觀察到患者輕微跛行步態(tài)，平地步行約200m后疼痛加重需坐立休息，無法爬樓梯、下蹲，經體格檢查后，和先生左膝關節(jié)活動范圍僅0°-100°，雙側髕骨研磨試驗陽性。CT示左膝關節(jié)退行性病變，左膝關節(jié)腔及髕上囊積液。初步確診為左膝關節(jié)骨關節(jié)炎。
二、治療經過
確診為左膝關節(jié)骨關節(jié)炎后，完善相關檢查后，建議進行手術治療，排除手術禁忌癥后，擇期進行手術，術前麻醉，全麻下行左膝關節(jié)置換術，讓患者取平仰臥位，左側大腿根部安置氣囊止血帶，常規(guī)碘酒消毒手術野、酒精脫碘。鋪貼手術膜保護術野。抬高左下肢驅血后止血帶加壓至250mmHg。取左膝前正中縱切口，從髕上緣5cm至脛骨結節(jié)內側，切開皮膚約15cm，電刀切開皮下及深筋膜淺層，適當剝離，電凝止血。膝關節(jié)屈曲90度，盡量切除前、后交叉韌帶和半月板，形成脛骨端，擺鋸垂直脛骨上段截骨，配合使用骨刀截除退變的脛骨平臺。對股骨髁后方和脛骨平臺后方的骨贅進行徹底清理。通過股骨遠端切模切割槽切除股骨遠端，形成股骨端，修整髕骨邊緣，對髕骨周緣組織進行去神經化處理。高壓脈沖槍沖洗關節(jié)腔。調和骨水泥，至骨水泥抽絲階段迅速涂布于各骨面及假體內面，并依次迅速安裝各個相應假體。清除殘余外露骨水泥。反復沖洗關節(jié)腔各部位，檢查膝關節(jié)活動度和穩(wěn)定性良好，絲線及可吸收線縫合皮下組織，皮膚釘縫合皮膚。大紗布墊包裹手術切口和腘窩，繃帶適度加壓包扎。松止血帶，將切除的組織送病理。手術順利，麻醉滿意，術后安返我科病房。出院帶利伐沙班片、雷貝拉唑鈉腸溶片、地奧司明片、頭孢克洛膠囊、左氧氟沙星片、利福平膠囊、邁之靈片、加巴噴丁膠囊、醋氯芬酸緩釋片進行藥物治療。
三、治療效果
術后24小時內，患者生命體征平穩(wěn)，手術切口敷料干潔無滲血，術后1天，生命體征平穩(wěn)，傷口干潔，手術部位腫脹不明顯。雙下肢主被動活動可，四肢肌力、肌張力、感覺正常對稱。術后3天，手術傷口干潔，手術部位無明顯腫脹。雙下肢主被動活動可，和先生已下地活動，四肢肌力、肌張力、感覺正常對稱。術后6天，和病情穩(wěn)定，換藥見傷口對合良好，無紅腫滲液。目前患者恢復情況良好，可安排出院。
治療總費用大致在4萬~5萬左右。醫(yī)保報銷比例：50%~60%。
四、注意事項
出院后，我叮囑和先生，一定要保持切口敷料干潔，術后每2-3天至當?shù)蒯t(yī)院換藥一次，術后3周視切口愈合情況考慮拆線，遵囑繼續(xù)服藥。注意休息，加強營養(yǎng)，補充優(yōu)質蛋白。1月后復查，定期復查X線了解左膝關節(jié)假體情況，血管瘤出院立即血管外科就診，如有不適，隨時就診。避免延誤病情，行走時需要借助助行器輔助下地行走；進行患肢功能鍛煉，患肢伸直，腳尖朝上（可有利于患肢伸直），每日鍛煉膝關節(jié)屈曲到最大程度1-2次；1月后門診復診。
五、個人感悟
經過對和先生的治療后，我更進一步的了解膝關節(jié)骨關節(jié)炎這個疾病，以及該疾病的治療過程，臨床上治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的主要目的是緩解患者的關節(jié)疼痛，改善其膝關節(jié)活動受限的情況，提高患者生活質量，因此在患者平時一定要保持正常體重，避免長時間做增加膝關節(jié)負重的活動，特別是跑，跳，蹲，爬樓梯，爬山等，平時注意進行肌力訓練，增強關節(jié)周圍肌力，增強關節(jié)穩(wěn)定性。
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