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趙超塵 主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽外科
一、初次面診
這是一位中年女性患者，自述1個月前動過膽總管切開取石手術。最近一周感到上腹痛，患者十分焦慮。知道由來后，我?guī)突颊卟轶w：查體可見腹部外形正常，有手術瘢痕，上腹部留置一T管，固定在位，引流通暢，無胃型，無腸型及無蠕動波，腹軟，無壓痛，無反跳痛，無腹部包塊，肝臟觸診未觸及，膽囊未觸及，脾未觸及腫大，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛移動性濁音呈陰性，聽診腸鳴音正常。隨后做了T管造影，提示：1.膽總管切開探查取石術后；考慮肝內外膽管多發(fā)結石并不同程度擴張。于是擬：肝內外肝膽管結石伴膽管炎，入院進一步治療。
二、治療經過
患者入院后完善相關檢驗檢查：血常規(guī)檢查結果顯示：患者體內有炎癥反應。肝功能檢查結果異常。上腹部（肝膽脾胰），平掃+增強CT:1.肝內外膽管、膽總管多發(fā)結石并擴張，擬合并膽管炎。于是通過膽管切開取石的方式進行治療。
患者復查時，有較為明顯的上腹疼痛感，并且患者的復查結果為：T管造影:1.膽總管切開探查取石術后；考慮肝內外膽管多發(fā)結石并不同程度擴張。2.小腸未見對比劑進入，未除外膽總管下段梗阻，請結合臨床及相關檢查。肝膽脾胰彩超:1、肝內膽管結石并膽管炎聲像。2、脾臟不大。3、胰腺不大。心臟彩色超聲（加心功能）：主動脈硬化。左室收縮功能未見異常。
患者診斷肝內外膽管結石明確，排除手術禁忌證后，送手術室行經竇道膽道鏡下膽管探查術，術程順利。手術后通過使用抗生素進行抗感染治療，使用喜美欣腸溶片減輕肝內膽汁淤積，使用阿拓木蘭片保肝，同時進行補液?；颊叱霈F(xiàn)較為明顯的疼痛感時，通過間苯三酚止痛。
三、治療效果
手術治療后，患者檢查結果為：尿素氮：2.2mmol/L：肌酐：41.00umol/L；鉀：4.2mmol/L;白細胞：8.40x10^9/L；中性粒細胞比率：63.6%；血紅蛋白：99g/L；血小板：414x10^9/L；谷丙轉氨酶：93U/L：總蛋白：56.6g/L；白蛋白：31.1g/L；總膽紅素：29.5umol/L；直接膽紅素：17.9umol/L。檢查結果相對良好，肝內外膽管結石基本消除，炎癥反應基本消失，患者腹痛不明顯，無腹脹，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸悶、氣促、心悸等不適。精神、胃納、睡眠等一般情況良好，可予出院。
四、注意事項
1、患者需著重注意自身飲食，盡量保證三餐按時進行，每餐主要避免過飽進食，特別是患有高膽固醇血癥的人群，需要避免飲用大量酒精。
2、治療期間，患者需要定期通過腹部普通超聲及腹部增強核磁共振觀察病情的情況，從而選擇合適的治療方法。
3、復查：接受手術治療的患者建議每 1年進行一次腹部普通超聲檢查，保守治療的患者建議每半年～1 年進行一次腹部普通超聲檢查。
4、在恢復期間，患者避免自行服用藥物，用藥前需要提前詢問醫(yī)生，以免藥物對肝臟造成損傷，加重肝臟負擔。
五、個人感悟
肝內膽管結石是指發(fā)生于在肝臟內穿行的膽管的結石，是一種相對穩(wěn)定的疾病，無需緊急救治。目前常見的治療方法包括：
1、藥物治療：膽管炎嚴重時可以使用抗生素治療。還可以通過服用布洛芬等非甾體抗炎藥幫助部分發(fā)熱的患者降低體溫并鎮(zhèn)痛。
2、手術治療：
①內鏡治療：通過微創(chuàng)的方法從膽總管進行肝內膽管取石，保留正常的肝臟組織。
②肝切除術：直接切除含有結石所在的部分肝組織，可應用于有難以糾正的膽管狹窄、膽管內結石數(shù)量過多以及肝實質萎縮的患者。
③膽管切開取石：通過直接切開含有結石的膽管，取出膽管內的石頭，從而保留患者肝臟組織。
本文患者就診相對較晚，只能通過手術的方式進行治療，希望其他患者引以為戒，出現(xiàn)腹部不適時及時就診。
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