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王海彬 主任醫(yī)師 教授 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科
一、初次面診
是一個(gè)45來歲的中青年男性，患者自訴從高處樓梯踩空跳下，右腳外側(cè)先著地，巨大的沖擊力造成嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折。查體可見右足皮膚腫脹，有瘀血，伴活動(dòng)受限。患者門診接受簡單處理后并拍攝踝關(guān)節(jié)x線片后，隨即收治入院。
我們給患者拍攝了右側(cè)足部CT掃描+三維重建，根據(jù)其癥狀對其病情做了充分的詳細(xì)說明，闡明了患者皮膚條件過于腫脹，入院后需充分進(jìn)行消腫治療，跟骨牽引恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常力線，改善皮膚條件后，再行手術(shù)治療，消除患者對手術(shù)并發(fā)癥的心理負(fù)擔(dān)后，患者接受了我們治療方案—踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。
患者右踝關(guān)節(jié)X片及CT矢狀位、冠狀位、額狀位照。CT矢狀位分別顯示外踝、后踝、內(nèi)踝發(fā)生骨折，CT橫斷面可見后踝及內(nèi)踝骨折，額狀位可見外踝長螺旋骨折線，內(nèi)踝尖的撕脫，與健側(cè)相比，骨折部位明顯斷端錯(cuò)位，踝關(guān)節(jié)間隙左右不均勻，關(guān)節(jié)出現(xiàn)松動(dòng)。疼痛明顯部位為踝部，并伴有足踝皮膚腫脹和皮下淤血，和影像片表現(xiàn)相一致。
二、治療經(jīng)過
患者住院后，我們給患肢進(jìn)行了跟骨牽引制動(dòng)的同時(shí)，利用牽引恢復(fù)下肢的力線，減少復(fù)位時(shí)的難度，同時(shí)應(yīng)用中醫(yī)特色外用藥-冰硝散外敷進(jìn)行消腫治療，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)安全評(píng)估項(xiàng)目檢查，確定了病情的手術(shù)適應(yīng)征和患者的手術(shù)指征后，制定踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療方案。
患者入院后第7天，皮膚開始局部消腫，出現(xiàn)皺紋征，隨即第二天安排手術(shù)治療，漂浮體位，首先踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路治療后踝，然后處理外踝，最后半側(cè)臥位改為仰臥位，作內(nèi)踝切口。手術(shù)在腰麻（半身麻醉）下完成，過程順利，踝關(guān)節(jié)力線及關(guān)節(jié)間隙矯正滿意，內(nèi)固定牢固，術(shù)中出血約100ml，切口內(nèi)置引流管一枚，無需輸血。
患者術(shù)后第三天引流量極少，遂拔除引流管。在康復(fù)師的引導(dǎo)下在病床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉，股四頭肌收縮鍛煉，防止下肢肌肉出現(xiàn)廢用型萎縮，最初手術(shù)部位疼痛較明顯，隨后一天天疼痛癥狀逐步好轉(zhuǎn)。手術(shù)創(chuàng)傷不大，患者沒有出現(xiàn)明顯的不適癥狀。
踝骨折內(nèi)固定術(shù)后3天切口及x片情況。顯示皮膚縫合處沒有發(fā)生壞死，x片顯示踝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常關(guān)節(jié)間隙，骨折對線得到糾正。
三、治療效果
患者術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后8天出院，一周后門診復(fù)查拆除縫合線，術(shù)后8周復(fù)查，確定骨折初步愈合，遂借助助行器自由行走，術(shù)后3月至半年各復(fù)查一次，術(shù)后3月骨折完全愈合，術(shù)后半年患者踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)。1年半后經(jīng)過評(píng)估手術(shù)部位愈合，可拆除內(nèi)固定鋼板和螺釘。
治療總費(fèi)用：大概在30000元左右。醫(yī)保報(bào)銷比例：根據(jù)醫(yī)保類型而定。
四、注意事項(xiàng)
踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種開放式手術(shù)，通過對踝關(guān)節(jié)受傷的正確受力方向的評(píng)估，分析患者可能導(dǎo)致的損傷，優(yōu)勢患者只會(huì)出現(xiàn)外踝的骨折，內(nèi)踝和后踝并沒有發(fā)生骨折，仔細(xì)觀察X片可發(fā)現(xiàn)，患者內(nèi)外踝的間隙不一致，內(nèi)踝增寬，提示患者出現(xiàn)內(nèi)側(cè)三角韌帶的損傷。
如果患者出現(xiàn)這種情況，雖然沒有骨折，但患者內(nèi)踝仍然需要手術(shù)來修復(fù)受損的三角韌帶，而不是一味地糾正骨折，忽視了韌帶對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用，切莫“重骨輕筋”，應(yīng)做到“筋骨并重”。
對于骨折時(shí)機(jī)以及患處軟組織情況，需要經(jīng)過專業(yè)的骨科醫(yī)生仔細(xì)評(píng)估，采取合適的治療時(shí)機(jī)，防止在皮膚腫脹的高峰期施行手術(shù)，避免患處皮膚因張力過大發(fā)生壞死。
患者術(shù)前需明確手術(shù)指征，排除感染以及全身不適合手術(shù)的手術(shù)禁忌征，術(shù)后注意傷口護(hù)理，患肢需無負(fù)重8-12周。術(shù)后定期回院復(fù)診，確定骨折部分愈合良好后，逐步給予負(fù)重，跟骨愈合1年后可以拆除內(nèi)固定裝置。
五、個(gè)人感悟
作為專業(yè)的骨科醫(yī)生，需要對疾病的治療方案全面掌握，并根據(jù)患者具體情況給予最優(yōu)治療建議，在面診過程中，或多或少都會(huì)碰到類似上面這位青年的情況，患者對于某些治療方式的不理解，對手術(shù)的恐懼以及拒絕治療。
還有對手術(shù)區(qū)域軟組織的情況的評(píng)估。這種情況，就需要我們醫(yī)生用專業(yè)知識(shí)，結(jié)合患者的癥狀（訴求）把治療方式講清楚，安撫好患者的心理，讓他們減少不必要的后顧之憂。通過合適的手術(shù)治療，大多數(shù)骨折可以重新對位，糾正骨折畸形，重新獲得無痛、能動(dòng)的肢體。
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骨折處容易再骨折嗎
患者在發(fā)生骨折后，經(jīng)過正確的治療，當(dāng)骨折處達(dá)到臨床愈合期將會(huì)有許多骨痂生長在骨折端，在此情況下骨折處能夠抵擋輕微外力碰撞。但若在骨折初期，骨折處在進(jìn)行纖維連接，若患者骨折處在此時(shí)受到外力碰撞，容易發(fā)生... 詳細(xì)»
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疑似骨折算不算骨折
疑似骨折指的是在x線上可以看到模糊的骨折線，但是并不明確是否有骨折的存在，這時(shí)可以通過查體以及CT檢查來明確診斷，查體如果局部有壓痛，則需高度懷疑有骨折的可能，這時(shí)可以完善CT檢查來明確是否有骨折。一... 詳細(xì)»
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骨折處容易再骨折嗎
骨折的部位是容易出現(xiàn)再骨折的，會(huì)出現(xiàn)這種情況，主要有如下幾個(gè)原因:第一，發(fā)生骨折的部位，往往是一些本身就容易出現(xiàn)骨折的部位。比如在一些骨的拐彎處，或者是應(yīng)力比較集中的部位，此處即使是在骨折達(dá)到完全愈合... 詳細(xì)»
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骨折聲音
所謂骨折的聲音基本上分為兩種：第一種、是在骨折發(fā)生的瞬間，患者自己或者是周圍其他人能夠聽到的聲音。第二種、是在骨折發(fā)生以后，由于骨折端的相互移動(dòng)磨擦所產(chǎn)生的摩擦聲音，這種被稱為骨擦音。在骨折發(fā)生的瞬間... 詳細(xì)»
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骨折了還沒好又骨折了
如果患者在骨折還沒好的時(shí)候，又發(fā)生了骨折，在臨床上被稱作骨折的二次損傷。這種情況往往是由于如下幾種原因所導(dǎo)致的。第一，可能是由于患者過早活動(dòng)所導(dǎo)致的，對于骨折這種疾病，在治療期間需要進(jìn)行長時(shí)間的固定和... 詳細(xì)»
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