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譚維格 主治醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 乳腺外科
一、初次面診
患者于2021年11月因發(fā)現(xiàn)右乳腫物在我院就診，乳腺MRI檢查(平掃+增強)提示：雙乳腺呈少腺體型，右乳外上象限(約10點鐘)可見一段性分布團片影，最大徑線約41x18mm（如圖），呈等T1等T2信號影，信號不均勻，DWI可見稍高信號，相應(yīng)ADC呈等/稍低信號，增強掃描TIC曲線呈平臺型。右乳Cooper's韌帶稍增厚，右乳上份可見增粗血管影；左乳外一象限深部(約3點鐘)見一小結(jié)節(jié)狀等T1長T2信號影，直徑約7mm，邊界清晰，增強掃描均勻強化，TIC曲線呈上升型。左乳Cooper’s韌帶無增厚。左乳未見明顯增粗的血管影。雙側(cè)乳暈、乳頭及皮膚未見明顯異常。雙側(cè)腋窩見數(shù)個小淋巴結(jié)，增強掃描均勻強化。初步診斷：1.右乳外上象限團片影，符合BI-RADS 5類改變，建議活檢。2.左乳外上象限深部結(jié)節(jié)，BI-RADS 2類改變。
二、治療經(jīng)過
乳腺BI-RADS分級可分為0-6級，等級越高，惡性的可能性越大。BI-RADS5類改變惡性可能性非常高，應(yīng)采取積極的診斷及處理。跟患者進行詳細溝通后，先行右側(cè)乳腺腫物穿刺活檢術(shù)。
病理提示：（右乳腫物穿刺組織）符合高級別導(dǎo)管上皮原位癌，局灶乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。免疫組化結(jié)果：ER（-），PR（-）,Her2（+++），Ki67（熱點約10%+），CK5/6（-）。
根據(jù)病理結(jié)果，制定新輔助化療方案：EC×4→TH×4。EC中的E主要指的是表柔比星，C主要指的環(huán)磷酰胺。EC×4是指4個療程的EC方案，TH×4是再進行4個周期的TH方案進行化療，TH中的T主要指的紫杉醇類化療藥物，H主要指的曲妥珠單抗靶向藥物。
完成8次新輔助化療后再行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理提示：（右側(cè)乳房組織）乳腺導(dǎo)管原位癌，局灶微浸潤（浸潤范圍小于0.1cm）。乳腺各切緣均未見癌。脈管內(nèi)未見癌栓，神經(jīng)組織未見癌組織累及。免疫組化結(jié)果：CK5/6（-），P120（胞膜+），Calponin（+）X3，ECD（+），ER（-），PR（-），HER2（陽性，積分3+），Calponin（局灶-）。
三、治療效果
化療期間病情穩(wěn)定，化療后病情部分緩解?；熀笮杏覀?cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后無明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥。經(jīng)過住院觀察，患者體溫正常，精神狀態(tài)良好，飲食也無不良反應(yīng)，兩便正常。沒有特殊情況，于是安排患者出院。隨訪期間暫時沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
四、注意事項
1.術(shù)后盡早下床活動，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。一般在沒有特殊禁忌的情況下：建議在手術(shù)第二天就要盡早下床活動，同時，醫(yī)務(wù)人員會給患者做相應(yīng)的下肢氣壓治療，促進下肢肌肉收縮，預(yù)防下肢血栓形成。
2. 患側(cè)上肢漸近式功能鍛煉。乳腺癌手術(shù)需要清掃腋窩淋巴結(jié)，對上肢功能會有一定的影響。如果術(shù)后不進行功能鍛煉，會出現(xiàn)上肢的疤痕攣縮，肩關(guān)節(jié)僵硬，容易出現(xiàn)上肢淋巴水腫；但是，如果術(shù)后不注意，進行大幅度的活動的話，又容易出現(xiàn)皮瓣貼合不好，影響切口愈合，引流管不能拔除。因此，乳腺癌術(shù)后，需要進行漸進式功能鍛煉。目的是促進術(shù)后上肢靜脈、淋巴回流，預(yù)防上肢水腫，促進術(shù)后引流液流出，降低疤痕攣縮發(fā)生率，提高患肢的功能恢復(fù)。
3.切口換藥。一般情況下，切口換藥需要2-3天一次，目的是更換干凈衛(wèi)生的切口敷料，觀察皮瓣的血運，切口愈合情況，觀察有無皮瓣積液等等。術(shù)后需要打繃帶，切口加壓包扎，術(shù)后繃帶依據(jù)術(shù)后引流量的多少來決定何時解除繃帶包扎，當(dāng)引流量每天小于5-10ml時，就可去除引流管，解除繃帶包扎，一般需要術(shù)后1周左右。
4.術(shù)后恢復(fù)期飲食注意事項。由于乳腺手術(shù)不牽涉胃腸道，不需要做腸道準(zhǔn)備，術(shù)后恢復(fù)期仍需要適當(dāng)忌口，避免發(fā)生消化不良等癥狀，具體如下：
避免進食“濕熱、冷積”食物，如羊肉、糯米、生冷瓜果等，容易加重胃腸道負擔(dān)，出現(xiàn)一些消化不良的癥狀，早期推薦雞蛋羹、米粥、面片湯等等。
5.術(shù)后7-10天左右開始下一階段治療。一般情況下，乳腺癌術(shù)后一周基本康復(fù)，日常生活活動，飲食都已經(jīng)恢復(fù)。手術(shù)的各種結(jié)果都出來了，病理類型，免疫組化，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，需要根據(jù)這些結(jié)果，盡早開始下一步治療：化療?；煹拈_始時間，盡量不要推遲太久，最遲不要超過1個月，一般建議術(shù)后半月內(nèi)開始化療。后期再講解化療注意事項。
五、個人感悟
在我國，有超過七成的中國乳腺癌患者最終切除了乳房。乳腺癌改良根治術(shù)是目前最常用最經(jīng)典的手術(shù)方式，它的改良主要體現(xiàn)在保留了患者的胸部肌肉。
由于保留了胸肌，術(shù)后外觀效果較好，適用于Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌病人。其方法有兩種：一是保留胸大肌，切除胸小?。欢切卮蠹『托匦〖【Ａ?。
乳腺癌單純?nèi)榉壳谐g(shù)也屬于乳腺癌改良根治術(shù)的一部分，它是切除整個乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。術(shù)后外形效果與改良根治術(shù)大致相同，但因為未行腋窩淋巴結(jié)清掃，較改良根治術(shù)損傷更小。
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原位癌通常包括胃原位癌、直腸原位癌、乳腺原位癌等。原位癌通常指癌細胞沒有破壞原來所在位置的上皮細胞，而且沒有向其他的位置或者向更深部的組織進行侵襲。如果早期發(fā)現(xiàn)一定要及時就醫(yī)根據(jù)不同部位的癌細胞進一步... 詳細»
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肺原位癌會復(fù)發(fā)嗎
肺原位癌一般來說不會復(fù)發(fā)，在經(jīng)過治療之后的效果也是比較好的，可以達到治療效果，通常也不會給自身的健康帶來太大傷害。肺原位癌是屬于早期的一種類型，癌細胞通常還位于上皮層，并沒有影響間質(zhì)組織，而且也很少出... 詳細»
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