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王浩斌 副主任醫(yī)師 成都市第六人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科
一、初次面診
患者因左乳發(fā)現(xiàn)不痛不癢的包塊，到院就診檢查，彩超提示：雙側(cè)乳低回聲結(jié)節(jié)，左乳2-4點(diǎn)，距乳頭2cm，大小約59x3.6cm，BI-RADS4c類；左乳12點(diǎn)，乳頭旁2.6x13cm，可見液性暗區(qū)，BI-RADS 4a類；雙乳其余結(jié)節(jié)3類。左腋窩淋巴結(jié)腫大1.9x1.6cm，結(jié)構(gòu)異常。門診擬“乳腺腫瘤”收入我科。
二、治療經(jīng)過
入院后，病理檢查示：左乳包塊(2-4點(diǎn)4c類)：高核級導(dǎo)管原位癌(粉刺樣型為主)，局灶可疑浸潤。免組結(jié)果：CK+，ER-，PR-，Her-2(3+)，E-cad+，CK5/6+(部分細(xì)胞)，P63+(肌上皮)，Gata-3+，SOX-10-，Ki-67+(40%)；“左乳12點(diǎn)(4a)”：導(dǎo)管原位癌(中等核級，實(shí)體型)，免組:ER-，Ki-67+(60%)；“左側(cè)腋窩淋巴結(jié)”：非特殊型浸潤性癌，3級。免組：ER-，PR-Her-2(3+)，Ki-67+(70%)。診斷為左側(cè)乳房惡性腫瘤(Her-2陽性型導(dǎo)管內(nèi)原位癌伴非特殊類型浸潤性癌cT3N1M0IIIA期)。
考慮到患者有新輔助化療指針，于是開始予以“TCbHP”方案共5次新輔助化療。并心電監(jiān)護(hù)，止吐、預(yù)防白細(xì)胞降低等對癥支持治療。5次化療后，考慮患者骨髓抑制嚴(yán)重，繼續(xù)化療可能進(jìn)一步加重骨髓抑制，故不再行第6次化療。
在排除禁忌后，全麻下行“腔鏡輔助下熒光顯影下左側(cè)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)+左側(cè)乳房根治性切除術(shù)+左腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)”；術(shù)后病檢：左乳局灶查見組織細(xì)胞增多，符合治療后改變，未見癌殘留。
三、治療效果
術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，安排出院。術(shù)后3個(gè)月，重新回院，予以“帕妥珠單抗+曲妥珠單抗”靶向治療。
四、注意事項(xiàng)
ⅢA期乳腺惡性腫瘤治療后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，高于早期和中期，因此囑咐患者，要按時(shí)回院進(jìn)行后期的治療。治療結(jié)束后應(yīng)定期復(fù)查，密切隨訪，以便及早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。日常自查如發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)，包塊，需去醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。
術(shù)后半個(gè)月內(nèi)要避免上肢上舉、負(fù)重動(dòng)作，必要時(shí)在胸上部可用繃帶包扎。
五、個(gè)人感悟
中國女性乳腺癌發(fā)病率居全國女性惡性腫瘤發(fā)病譜首位，高發(fā)年齡為40～60歲女性，45～50歲為發(fā)病高峰。本病例患者今年46歲，正是乳腺癌高發(fā)期，由于患者日常沒有體檢習(xí)慣，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，已經(jīng)是IIIA期，耽誤了最佳治療時(shí)期，比較可惜。
乳腺癌可分為0期、Ⅰ期、 Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，其中IIIA期通俗來講就是中晚期，已經(jīng)伴有區(qū)域淋巴結(jié)較廣泛的轉(zhuǎn)移，未來發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后稍差。不過好在經(jīng)過綜合治療后，目前病情穩(wěn)定，下來繼續(xù)配合靶向治療，爭取獲得良好的預(yù)后。
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