今年3月9日是第18個世界腎臟病日，主題是“人人享有腎臟健康——應(yīng)對突發(fā)風(fēng)險，關(guān)心弱勢群眾”。想要享有腎臟健康，首先要保護好腎臟、避免腎損傷。引起急性腎損傷的因素有很多，其中濫用止痛藥是常見的原因之一。

近期，有痛風(fēng)病史30余年的廣州增城街坊王伯就因過量使用鎮(zhèn)痛藥物而導(dǎo)致急性腎損傷，被家人送至南方醫(yī)院增城院區(qū)腎內(nèi)科就診。經(jīng)詢問病史，原來常年患痛風(fēng)的王伯長期服用塞來昔布，間斷服用雙氯芬酸或秋水仙堿止痛，5年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，近5年血肌酐水平在210~320umol/L之間波動，但沒有予以重視。大約一個星期前，王伯因“腹瀉、腹痛10余天”到社區(qū)醫(yī)院就診，當(dāng)時查血肌酐331.84umol/L，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后開始“大吃大喝”，導(dǎo)致痛風(fēng)再次發(fā)作，于是每天服用大量“止痛藥”，還去社區(qū)醫(yī)院打“止痛針”。五天后，王伯出現(xiàn)乏力、尿量明顯減少等癥狀。

經(jīng)檢查，王伯血肌酐高達565.67umol/L，被診斷為非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥相關(guān)急性腎損傷。所幸送醫(yī)及時，入院后經(jīng)過暫?！爸雇此帯?、給予補液等對癥支持治療后，王伯血肌酐恢復(fù)到原來的水平。

“止痛藥”如何導(dǎo)致腎損傷？

目前止痛藥種類繁多，主要分為如下幾類：非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性止痛藥、阿片類止痛藥、解痙止痛藥、抗焦慮類止痛藥。老百姓口中所說的“止痛藥”通常是指非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥。非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥的“家族成員”龐大，又分為如下幾類：

1）水楊酸類，如阿司匹林等；

2）苯胺類，如對乙酰氨基酚、尼美舒利等；

3）吡唑酮類，如安乃近、保泰松等；

4）芬那酸類，如甲芬那酸、甲氯芬那酸等；

5）乙酸類，如吲哚美辛、雙氯芬酸等；

6）丙酸類，如布洛芬、萘普生等；

7）昔康類，如美洛昔康等；

8）昔布類，如塞來昔布等。

非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥屬于非處方藥，沒有成癮性，使用廣泛，用于一般常見疼痛，如頭痛、牙痛、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛等，普遍認為其安全性好。但有研究表明，即使治療劑量的非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥也能引起腎功能損害[1]。在美國，使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥的患者有1%～5%(超過200萬患者)出現(xiàn)腎臟不良反應(yīng)[2]。

非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥引起急性腎損傷的機制主要與非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥抑制前列腺素合成有關(guān)。腎臟前列腺素的主要作用是擴張入球小動脈，維持腎血流量和腎小球濾過率。在生理狀態(tài)下，腎血流受前列腺素影響很小。但在病理狀態(tài)下，如原本存在慢性腎臟病史、有效血容量不足等，腎臟血管持續(xù)收縮或腎血流量減少，為了維持腎臟血流，前列腺素合成增加。非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥的使用使前列腺素擴張入球小動脈的作用被阻斷，腎血流減少，增加了缺血性急性腎小管壞死及其他腎毒性藥物相關(guān)腎小管損傷的風(fēng)險。

哪些人使用“止痛藥”腎損傷風(fēng)險更高？

1）老年人。研究發(fā)現(xiàn)：非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥相關(guān)腎損害的發(fā)病率隨著年齡的變化而變化，兒童發(fā)病率最低，健康成年人發(fā)病率不足1%，>65歲的老年人發(fā)病率較正常人群高58%[5-6]。

2）慢性腎臟病病史者。有研究表明：腎功能正常的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長期服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥并不會誘導(dǎo)其腎功能惡化，但對于慢性腎臟病4期或慢性腎臟病5期的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，長期使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥會加速腎功能惡化[7]。

3）合并血容量不足(如嘔吐、腹瀉)、有效循環(huán)血容量不足(如心力衰竭、肝硬化)者。

4）合并使用某些影響腎臟灌注的藥物者。如合并使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑、利尿劑。研究發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑聯(lián)合利尿劑及非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥三聯(lián)用藥增加急性腎損傷風(fēng)險，尤其是在聯(lián)合用藥的第30天內(nèi)[8]。

5）慢性高血壓或動脈粥樣硬化者。

如何正確使用“止痛藥”？

目前尚無特效藥物治療非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥相關(guān)急性腎損傷，停用相關(guān)藥物后，腎功能通常在1周內(nèi)恢復(fù)，如在72～96h內(nèi)進行治療，預(yù)后良好[9]。因此早期識別、正確使用“止痛藥”預(yù)防非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥相關(guān)急性腎損傷至關(guān)重要。

1）識別急性腎損傷臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)尿量減少、尿色加深、乏力、惡心、嘔吐、食欲減退，應(yīng)及時就醫(yī)。

2）有高危因素如高齡、慢性腎功能不全、高血壓、心力衰竭、動脈硬化等危險因素時應(yīng)慎用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，如必須使用，應(yīng)密切監(jiān)測腎功能。

3）如存在嘔吐、腹瀉、發(fā)熱大量出汗情況下需要使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥時，應(yīng)多飲水或輸液以維持正常血容量。

4）盡量避免選用含有如可待因等成癮性止痛藥成分的合劑，這些合劑長期應(yīng)用會產(chǎn)生生理及心理依賴，當(dāng)患者逐漸耐受高劑量可待因時，藥物的劑量相應(yīng)增加，腎毒性也會相應(yīng)增加。

5）優(yōu)先選用腎毒性相對較小的“止痛藥”、或優(yōu)先選用局部用藥如止痛貼。

6）根據(jù)腎功能情況調(diào)整“止痛藥”用藥劑量及用藥間隔，切忌過量服用。

專家建議有鎮(zhèn)痛需要的市民，特別是有基礎(chǔ)病者等高風(fēng)險人群，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下正確服用止痛藥。

指導(dǎo)專家：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院增城院區(qū)腎內(nèi)科主任、主任醫(yī)師 劉鄭榮

參考文獻：

1．Dixit M，Doan T，Kirschner Ｒ，et al． Significant Acute Kidney Injury. Due to Non-steroidal Antiinflammatory Drugs: Inpatient Setting．Pharmaceuticals，2010，3: 1279-1285．

2. Ｒandy L，Mark AP． NSAIDs: Acute kidney injury ( acute renal failure) .Aust Fam Physician，2014，3( 1) : 24-26．

3 Taber SS，Pasko DA． The epidemiology of drug-induced disorders: thekidney．Expert Opin Drug Saf，2008，7( 6) : 679-690．

4 Winkelmayer WC，Waikar SS，Mogun H，et al． Nonselective and cyclooxygenase-2-selective NSAIDs and acute kidney injury．Am J Med，2008，121( 12) : 1092-1098．

5. Nolin TD，Himmelfarb J． Mechanisms of drug-induced nephrotoxicity. Handb Exp Pharmacol，2010，( 196) : 111-130．

6.Musu M，F(xiàn)inco G，Antonucci Ｒ，et al． Acute nephrotoxicity of NSAID from the foetus to the adult． Eur Ｒev Med Pharmacol Sci，2011，15(12):1461-1472．

7. Mller B，Pruijm M，Adler S，et al． Chronic NSAID use and long-term

decline of renal function in a prospective rheumatoid arthritis cohort study．Ann Ｒheum Dis，2013．

8. Lapi F,Azoulay L. 利尿劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑加用非甾體類抗炎藥與急性腎損傷風(fēng)險的關(guān)系. [J]中華高血壓雜志, 2017,21(7):184-186.

9. 覃園. 非甾體類抗炎藥相關(guān)性急性腎損傷.[J] 腎臟病臨床, 2015,24(1):70-74.

（通訊員：劉進娣、黎艷芳）