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李暉 主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 感染內(nèi)科
摘要：患者發(fā)現(xiàn)乙肝11年，恩替卡韋抗病毒治療3年，此次因腹痛、嘔血、黑便就診，診斷為乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血，導(dǎo)致失血性休克，我科急診行TIPS術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者伴門靜脈血栓形成，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后留置溶栓管溶栓，順利好轉(zhuǎn)出院，隨訪至今無(wú)再次出血。
【基本信息】性別：男，年齡：62歲
【疾病類型】肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血
【就診醫(yī)院】南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
【就診時(shí)間】2020-12-24
【治療方案】TIPS術(shù)
【治療周期】13天
【治療效果】手術(shù)順利，食管胃底靜脈無(wú)活動(dòng)性出血，肝硬化癥狀穩(wěn)定，順利好轉(zhuǎn)出院，患者恢復(fù)情況良好
一、初次面診
患者因“發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性11年，乏力3年，腹痛12天，嘔血、黑便3小時(shí)?！比朐??；颊?1年前因體檢發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體診治不詳。3年前因乏力至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，開始予恩替卡韋抗病毒治療，其間不規(guī)律復(fù)診，此后我科規(guī)律復(fù)查，肝功未見(jiàn)異常；上腹部增強(qiáng)CT示肝硬化；脾臟稍大；胃底周圍靜脈輕度曲張；肝內(nèi)多發(fā)小囊腫。恩替卡韋規(guī)律治療至今，12天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部脹痛，伴食欲缺乏、厭油，口干、發(fā)苦，無(wú)嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)頭痛、頭暈，偶爾干咳，咳稀薄白痰，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)胸悶、氣促等不適。查體示脾大，脾靜脈擴(kuò)張，腹腔積液。嘔吐含血凝塊胃內(nèi)容物約500ml及排黑便1次，急查內(nèi)鏡下未見(jiàn)活動(dòng)性出血，CT肝膽胰脾增強(qiáng)掃描示考慮血栓形成可能，于內(nèi)科對(duì)癥處理后患者病情平穩(wěn)，3小時(shí)前患者排暗紅色軟便、嘔吐紅色血性液體量約1500ml，夾帶部分血凝塊，伴頭暈、血壓下降，現(xiàn)為進(jìn)急診tips手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科，急診以“肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，病人精神狀態(tài)一般，體力情況一般，食欲食量較差，睡眠情況一般，體重?zé)o明顯變化，大便如上述，小便正常。
二、治療經(jīng)過(guò)
患者轉(zhuǎn)入我院時(shí)生命體征不平穩(wěn)，血壓下降，急診行TIPS手術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中見(jiàn)脾靜脈部分血栓形成，術(shù)后留置溶栓管，予尿激酶溶栓治療1天，聯(lián)合低分子肝素鈣注射液抗凝治療，術(shù)后予抗病毒、補(bǔ)液、擴(kuò)容、抗感染、輸血等對(duì)癥處理后未再出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，血壓逐漸恢復(fù)，維持在90/60mmHg以上；患者曾出現(xiàn)高熱，予注射用美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血象及感染指標(biāo)進(jìn)行性下降，逐漸降級(jí)至頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉維持后停藥?，F(xiàn)患者一般情況良好，無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，予帶藥出院。
三、治療效果
治療后，患者一般情況良好，生命體征無(wú)異常，無(wú)發(fā)熱、胸悶、氣促、嘔血、黑便等不適。查體腹部無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。復(fù)查CT食管胃底靜脈無(wú)活動(dòng)性出血，腹腔積液減少，復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，凝血功能未見(jiàn)異常，復(fù)查支架彩超提示支架內(nèi)血流通暢，患者術(shù)后恢復(fù)良好。叮囑患者保證足夠的休息時(shí)間的同時(shí)適當(dāng)增加活動(dòng)，繼續(xù)抗病毒治療。患者治療全程始終保持樂(lè)觀、積極、向上的生活態(tài)度，積極配合，互相合作，使得治療過(guò)程順利進(jìn)行，患者對(duì)治療效果甚是滿意。
四、注意事項(xiàng)
1.繼續(xù)嚴(yán)格遵囑服用恩替卡韋抗病毒治療，每3-6月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、乙肝病毒DNA、AFP、腹部超聲、肝掃描等。
2.嚴(yán)格遵守TIPS手術(shù)患者出院后注意事項(xiàng)，保持大便通暢，注意大便顏色，1月后返院復(fù)查支架彩超評(píng)估支架內(nèi)血流情況。
3.嚴(yán)格遵囑服用利伐沙班抗凝治療，如出現(xiàn)咯血、黑便、皮下瘀斑等表現(xiàn)，及時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)藥。
4.患者飲食應(yīng)該盡量以清淡為主，以易消化易吸收的食物為主，減少胃腸道負(fù)擔(dān)。飲食規(guī)律需要做到定時(shí)定量。不能飲酒和攝入高脂食物，如肥肉和油炸食品。多吃新鮮蔬菜水果，如西紅柿等，補(bǔ)充大量維生素。
五、個(gè)人感悟
中國(guó)是乙肝大國(guó)，全國(guó)有約2億乙肝患者，少部分乙肝患者后期會(huì)發(fā)展為肝硬化甚至是肝癌。肝硬化引起食管胃底靜脈曲張破裂出血一定要盡早治療。根據(jù)患者的情況選擇治療方法治療，治療不及時(shí)容易出現(xiàn)失血性休克。后續(xù)繼續(xù)服用藥物控制，不可自行停藥，平時(shí)要注意飲食，飲食以清淡易消化為主。應(yīng)該有足夠的時(shí)間臥床休息，使患者減少體力方面的消耗，進(jìn)而改善肝臟的循環(huán)，有利于肝臟組織的再生。應(yīng)該根據(jù)病人的病情，合理地安排工作以及生活的時(shí)間。
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