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李暉 主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 感染內(nèi)科
摘要：一名58歲的男性患者，發(fā)現(xiàn)乙肝30余年，未規(guī)律治療及復(fù)查。2019年因乙型肝炎后肝硬化伴食管胃底靜脈曲張出血就診于內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，2020年7月患者嘔血、食欲缺乏，腹脹、腹痛、腹瀉，乏力，體重也減輕了，又來我院就診，經(jīng)胃鏡和肝功能檢查，確診為肝硬化伴食管胃底靜脈曲張出血，于我院消化內(nèi)科行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療曲張靜脈，術(shù)后第8天出現(xiàn)大量嘔血，內(nèi)科治療無效，急診行TIPS術(shù)，術(shù)后至今未出現(xiàn)再次出血。
【基本信息】性別：男，年齡：58歲
【疾病類型】肝硬化
【就診醫(yī)院】南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
【就診時(shí)間】2020年7月
【治療方案】肝癌微波消融術(shù)，食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，行TIPS術(shù)
【治療周期】住院治療22天，一個(gè)月門診隨訪
【治療效果】嘔血癥狀改善，病情已得到控制，各項(xiàng)指標(biāo)均在好轉(zhuǎn)
一、初次面診
2020年7月患者出現(xiàn)嘔血、食欲缺乏、腹脹、腹痛、腹瀉、乏力、體重減輕等癥狀，于我院消化內(nèi)科就診?；颊咴?019年9月因嘔血于我院就診，讓其行胃鏡檢查示：1、食管靜脈曲張（重度）伴胃底靜脈曲張 2、賁門炎 3、慢性淺表性胃炎。故診斷為乙型肝炎后肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)液、輸血等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院?；颊?0年前體檢發(fā)現(xiàn)為乙肝病毒攜帶者，未予治療及隨訪?，F(xiàn)讓患者行CT全腹增強(qiáng)示： 1.肝S5/6結(jié)節(jié)，考慮早期肝癌可能性大。 2.肝硬化，門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張，臍靜脈開放；脾臟增大。 3.腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，性質(zhì)待定。 4.右腎結(jié)石。 5.盆底少量積液。故診斷為：1、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張。2、慢性乙型病毒性肝炎。3、脾功能亢進(jìn)。4、右腎結(jié)石。
二、治療經(jīng)過
入院后查體：體溫36.6℃，脈搏77次/分，呼吸20次/分，血壓107/68mmHg。外形正常，胃型無，腸型無，腹壁靜脈曲張無；腹壁全腹柔軟，無壓痛，無反跳痛，膽囊區(qū)無壓痛，Murphy征：陰性，肝濁音界存在，肝上界距右鎖骨中線5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，腹水0度；輸血全套示：乙型肝炎表面抗原（CLIA-HBsAg) 2.42IU/mL， 乙型肝炎核心抗體（CLIA-HBcAb) 0.008COI； 復(fù)查血常規(guī)示： 淋巴細(xì)胞總數(shù)（LYM) 0.51×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（NEU%) 77.3%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（LYM%) 12.7%， 紅細(xì)胞總數(shù)（RBC) 3.76×10^12/L，血紅蛋白（HGB) 97g/L， 血細(xì)胞比容（HCT) 0.31L/L，紅細(xì)胞平均血紅蛋白量（MCH) 25.9pg， 紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC) 315g/L，血小板數(shù)（PLT) 83×10^9/L； 患者07-15于我院消化內(nèi)科行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。因肝臟占位性病變，肝癌不能排除，請(qǐng)我科會(huì)診后于07-16轉(zhuǎn)入我科，2020-07-22 CT全腹增強(qiáng)示： 1.肝S5/6結(jié)節(jié)，考慮早期肝癌可能性大。 2.肝硬化，門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張，臍靜脈開放；脾臟增大。 3.腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，性質(zhì)待定。完善相關(guān)檢查后肝癌診斷明確，于07-23行肝癌微波消融術(shù)。07-23晚間患者嘔血，請(qǐng)消化科會(huì)診后予奧曲肽降低門靜脈壓力、抑酸、輸血等對(duì)癥支持治療，出血不能停止，07-24行TIPS術(shù)(經(jīng)頸靜脈介入下門體靜脈分流術(shù))。術(shù)后行舒巴坦-頭孢哌酮、莫西沙星等抗感染治療?，F(xiàn)患者病情平穩(wěn)，無不適，予以辦理出院。
三、治療效果
08-04 TIPS術(shù)后患者超聲提示肝硬化，TIPSS術(shù)后內(nèi)支架血流通暢，血流速度122cm/s，脾大（輕度），膽、胰未見明顯異常。出院時(shí)患者精神、睡眠、食欲可，進(jìn)食半流質(zhì)無不適，訴咳嗽較前好轉(zhuǎn)，咳少許白痰，大、小便正常。
后續(xù)診療計(jì)劃：1.出院后繼續(xù)服用乳果糖、利福昔明降血氨，1個(gè)月后返院復(fù)查；2.左腎結(jié)石，泌尿外科門診隨診；3.病情穩(wěn)定后定期復(fù)查上腹增強(qiáng)CT、TIPS支架超聲、血氨等。
四、注意事項(xiàng)
1.忌辛辣刺激食物，忌酒，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及磁共振檢查。
2.有食管胃底靜脈曲張者應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)宜小且外表光滑。切勿混入糠皮、魚刺、甲殼等堅(jiān)硬、粗糙的食物，以防損傷曲張的靜脈。
3.肝硬化患者應(yīng)該以低鈉飲食為主。過量的鈉會(huì)導(dǎo)致體液滯留，進(jìn)一步加重腹水和下肢水腫癥狀。含鈉較少的食物有糧谷類、瓜茄類、水果等；高鈉飲食包括咸肉、醬菜、醬油、罐頭食品、含鈉味精等，應(yīng)盡量少食用。
4.肝硬化患者更容易發(fā)生感染，應(yīng)該避免接觸病菌，經(jīng)常洗手?？梢越臃N甲肝、乙肝、流感和肺炎疫苗。
五、個(gè)人感悟
肝硬化是由于不同的疾病因素長期作用于肝臟而導(dǎo)致的一種慢性、進(jìn)行性、彌漫性的肝病終末階段。研究表明，乙型和丙型肝炎病毒是導(dǎo)致肝硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過注射疫苗、避免病毒傳播的高危行為和早期篩查可預(yù)防肝炎病毒感染，而早期發(fā)現(xiàn)肝炎病毒感染則可以有效預(yù)防病毒性肝炎性肝硬化。
另外，酒精濫用也是引發(fā)肝硬化的重要原因，應(yīng)該避免過度飲酒。本文中的患者30年前便檢查出攜帶乙肝病毒，卻并未重視，平時(shí)還愛喝酒，導(dǎo)致現(xiàn)在這么嚴(yán)重，請(qǐng)大家引以為戒。
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肝硬化手術(shù)
肝硬化可以說是非常常見的一種疾病，該疾病對(duì)人體的危害還是非常大的。目前來說治療肝硬化的方法有很多，比如說藥物治療、手術(shù)治療。不過肝硬化比較嚴(yán)重的時(shí)候才需要選擇手術(shù)治療了，但是肝硬化手術(shù)治療價(jià)格上還是比... 詳細(xì)»
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肝硬化病人飲食
肝硬化后，機(jī)體出現(xiàn)各種癥狀，如出血、內(nèi)分泌紊亂等。肝硬化的早期癥狀主要有消化不良、消瘦、疲勞等。如果在早期沒有及時(shí)治療，肝硬化晚期可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。早期癥狀往往不清楚，后期身體的癥狀將開始變得明顯... 詳細(xì)»
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