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王海彬 主任醫(yī)師 教授 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科
摘要：60多歲的女士，雙膝關(guān)節(jié)疼痛3年余，右膝加重伴活動受限1月余。經(jīng)檢查診斷為雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，右側(cè)嚴(yán)重。經(jīng)過保守治療，癥狀不能得到緩解，患者本意不愿進(jìn)行大的手術(shù)治療，遂來我院就診。我們給患者拍攝了膝關(guān)節(jié)x片，進(jìn)行了詳細(xì)的檢查分析，與其進(jìn)行了充分的溝通說明，分析病情與治療方案選擇，消除患者對手術(shù)的恐懼心理，制定了脛骨高位截骨（HTO）的保膝治療方案。
【基本信息】性別：女，年齡：62歲
【疾病類型】膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（右側(cè)）
【就診醫(yī)院】廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
【就診時間】2021年2月
【治療方案】脛骨高位截骨手術(shù)（右側(cè)）
【治療周期】第一次脛骨高位截骨手術(shù)住院8天，第二次取內(nèi)固定手術(shù)住院3天
【治療效果】骨關(guān)節(jié)炎病情已得到控制，疼痛緩解。
一、初次面診
這位患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛較久，達(dá)3年余，右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛最近1月加重明顯，伴輕度活動受限。尤其在上樓梯或者行走在有坡度的路面時疼痛癥狀明顯，走路不利索。去醫(yī)院檢查診斷為雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，右側(cè)嚴(yán)重。經(jīng)過保守治療，癥狀不能得到緩解，建議其做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但是患者認(rèn)為換掉自己的膝關(guān)節(jié)手術(shù)風(fēng)險大，且人工膝關(guān)節(jié)有使用期限限制，拒絕手術(shù)治療。直到疼痛癥狀越來越嚴(yán)重，行走距離越來越短，患者在家屬的攙扶下來到我們科室就診。
我們給患者拍攝了膝關(guān)節(jié)x片，根據(jù)其癥狀對其病情做了充分的詳細(xì)說明，分析不同治療方案的利弊，消除患者對手術(shù)并發(fā)癥的心理負(fù)擔(dān)后，患者接受了我們治療方案—脛骨高位截骨術(shù)。
二、治療經(jīng)過
患者住院后，我們給患者進(jìn)行了雙下肢全長x片檢查，同時進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)安全評估項目檢查，確定了病情的手術(shù)適應(yīng)征和患者的手術(shù)指征后，制定脛骨高位內(nèi)側(cè)開放楔形截骨+植骨、內(nèi)固定手術(shù)治療方案，即通過將脛骨上段內(nèi)側(cè)靠近膝關(guān)節(jié)位置截斷，撐開截骨間隙，將下肢力線向膝關(guān)節(jié)外側(cè)轉(zhuǎn)移，從而減小膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的壓力，改善疼痛癥狀。
手術(shù)在腰麻（半身麻醉）下完成，過程順利，下肢角度矯正滿意，內(nèi)固定牢固，取一小塊自體髂骨植入截骨撐開部位促進(jìn)愈合，術(shù)中出血約20ml，無需輸血?；颊咝g(shù)后第二天即下地康復(fù)鍛煉。起初患者及其家屬對脛骨高位截骨手術(shù)治療方案比較抗拒，因為家屬考慮到患者年齡較大了，怕手術(shù)對身體負(fù)擔(dān)太大，患者會承受不了，患者一聽截骨術(shù)以為要把自己的膝蓋截掉，覺得那樣自己會變殘疾，非常地抗拒該治療方案。
經(jīng)過我們醫(yī)生的安撫以及認(rèn)真講解手術(shù)的操作原理及過程，分析方案的可行性，終于令患者及家屬消除了擔(dān)心和誤解，放心地同意了手術(shù)。脛骨高位截骨術(shù)后又復(fù)查了x片，結(jié)果顯示下肢力線向外側(cè)轉(zhuǎn)移，截骨術(shù)后膝關(guān)節(jié)輕度外翻。
三、治療效果
患者術(shù)后第二天即可在助行器輔助下下地行走，進(jìn)行功能鍛煉，不影響膝關(guān)節(jié)屈伸，最初手術(shù)部位疼痛較明顯，隨后一天天疼痛癥狀逐步好轉(zhuǎn)。手術(shù)創(chuàng)傷不大，患者沒有出現(xiàn)明顯的不適癥狀，術(shù)后5天患者出院，6周脫離助行器自由行走，疼痛逐步緩解，術(shù)后6月至1年恢復(fù)至最佳狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛消失或大大緩解。1年后經(jīng)過評估手術(shù)部位愈合，可拆除內(nèi)固定鋼板和螺釘。這樣一種保膝的手術(shù)，可以緩解患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，避免了人工膝關(guān)節(jié)置換。
治療總費用大概在30000-40000元左右。
四、注意事項
1.脛骨高位截骨術(shù)是一種保膝手術(shù)，通過調(diào)整下肢力線緩解單間室的膝關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀。并不是所有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者都適合做這種術(shù)式，需要經(jīng)過專業(yè)的骨科醫(yī)生仔細(xì)評估，采取合適的治療方案。
2.患者術(shù)前需明確手術(shù)指征，排除感染以及全身不適合手術(shù)的手術(shù)禁忌癥，術(shù)后注意傷口護(hù)理，患肢保護(hù)性負(fù)重4-6周。
3.角度（力線）的矯正為膝關(guān)節(jié)中間偏外側(cè)約63%的位置，可以有輕微過度矯正。術(shù)后定期回院復(fù)診，截骨部位愈合后及時拆除內(nèi)固定裝置。
4.患者要多注意休息，可以用拐杖或者手杖輔助活動，減少關(guān)節(jié)的負(fù)重，同時應(yīng)避免過度的大幅度活動。肥胖者應(yīng)減輕體重，保持標(biāo)準(zhǔn)體重，因為超重會增加關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，加重病情。
五、個人感悟
作為專業(yè)的骨科醫(yī)生，需要對疾病的治療方案全面掌握，并根據(jù)患者具體情況給予最優(yōu)治療建議，在面診過程中，或多或少都會碰到類似上面這位女士的情況，患者對于某些治療方式的不理解，對手術(shù)的恐懼以及拒絕治療。這種情況，就需要我們醫(yī)生用專業(yè)知識，結(jié)合患者的癥狀（訴求）把治療方式講清楚，安撫好患者的心理，讓他們減少不必要的后顧之憂。通過合適的手術(shù)治療，大多數(shù)疼痛癥狀可以得到明顯的緩解，重新獲得無痛、能動的膝關(guān)節(jié)。
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