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何劍輝 副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科
摘要：女性患者55歲絕經(jīng)，因陰道少量流血，量少，色鮮紅，無腹痛、腹脹，無頭暈、乏力等不適來我院就診。我院門診擬絕經(jīng)后出血收入院。我院經(jīng)婦科超聲提示子宮多發(fā)小肌瘤，考慮多發(fā)子宮平滑肌瘤。我為患者進(jìn)行了局麻下行診斷性刮宮術(shù)，隨后因為患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，行全麻下的腹式全子宮+雙側(cè)附件切除手術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后患者安然出院。
【基本信息】性別：女，年齡：55歲
【疾病類型】子宮內(nèi)膜癌
【就診醫(yī)院】廣東省人民醫(yī)院
【就診時間】2021-09-01
【治療方案】腹式全子宮+雙側(cè)附件切除手術(shù)
【治療周期】半個月
【治療效果】基本恢復(fù)，患者心臟情況良好，患者痊愈。
一、初次面診
患者55歲絕經(jīng)，自訴無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)陰道少量流血，量少，色鮮紅，無腹痛、腹脹，無頭暈、乏力等不適，外院就診。查婦科彩超提示：子宮肌層多發(fā)低回聲光團(tuán)，其中最大的一個約1.3cm，子宮內(nèi)膜厚0.3cm；HPV（人乳頭瘤病毒）及TCT（宮頸癌）均陰性。當(dāng)時考慮可能由于口服華法林導(dǎo)致，未予特殊處理。半月前再次出現(xiàn)陰道流血，量少，色鮮紅，淋漓不盡，無頭暈乏力，無心慌氣促，無胸悶及呼吸困難，外院給予藥物治療，當(dāng)效果欠佳，仍有不規(guī)則陰道流血?；颊邽榍筮M(jìn)一步檢查轉(zhuǎn)診我院，門診擬絕經(jīng)后出血收入院。
起病以來，患者精神、食欲、睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯增減。入院查體：生命體征平穩(wěn)，肺部檢查未見明顯異常，心臟聽診二/三尖瓣區(qū)可聞及機(jī)械瓣膜音，患者曾患有風(fēng)濕性心臟病，經(jīng)復(fù)查后患者無異?，F(xiàn)象，患者還患有糖尿病10年余。據(jù)了解，父親曾患有心臟病，母親曾患有肺癌。
二、治療經(jīng)過
入院后查：卵巢癌二項、糖類抗原199（腫瘤標(biāo)志物）、糖類抗原15-3（腫瘤標(biāo)志物）均正常。
心電圖提示心房撲動（2:1-4:1下傳），請心內(nèi)科會診建議復(fù)查心臟超聲，完善胸片，進(jìn)一步評估現(xiàn)瓣膜功能及心功能情況。停用了華法林，予低分子肝素替代抗凝治療。復(fù)查心臟彩超提示：主動脈瓣、二尖瓣置換術(shù)后，人工機(jī)械瓣功能良好，中度三尖瓣返流，輕度肺動脈瓣返流，重度肺動脈高壓（85mmHg）。
完善婦科超聲提示子宮多發(fā)小肌瘤，子宮內(nèi)膜厚0.4cm。行胸腹部CT平掃結(jié)果顯示：心臟增大；二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)后；主動脈及冠狀動脈粥樣硬化；膽囊結(jié)石；雙腎多發(fā)小囊腫；考慮多發(fā)子宮平滑肌瘤。
因考慮患者有重度肺動脈高壓，心臟功能欠佳，病情嚴(yán)重，隨時可能心跳驟停，于是，請心內(nèi)科醫(yī)生一同會診，評估患者為手術(shù)風(fēng)險中-高危，建議繼續(xù)予美托洛爾片（治療各型高血壓、螺內(nèi)酯片（高血壓輔助藥物）、呋塞米片（速尿）、地高辛片（用于高血壓、心臟?。?、麝香保心丸等藥物強(qiáng)心利尿；克賽抗凝等對癥治療。
監(jiān)測凝血功能達(dá)標(biāo)后，局麻下行診斷性刮宮術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果回報：（宮腔刮出物）形態(tài)符合子宮內(nèi)膜樣腺癌，II級。隨后因患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，于是，組織了心內(nèi)科、心外科、ICU、麻醉科、體外循環(huán)組、放療科、婦科專家進(jìn)行多學(xué)科會診，詳細(xì)制定了治療計劃。在心內(nèi)科、心外科的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，行全麻下的腹式全子宮+雙側(cè)附件切除手術(shù)。
在多次與患者及家屬詳細(xì)溝通病情及手術(shù)風(fēng)險，如果手術(shù)當(dāng)中出現(xiàn)心臟問題，隨時行搶救措施以及心臟緊急手術(shù)。另外，還可能出現(xiàn)心律失常、心力衰竭甚至死亡等風(fēng)險?；颊呒凹覍俦硎久靼撞∏榧帮L(fēng)險，強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。于是，在全麻下行腹式全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)，術(shù)中探查：子宮雙附件外觀未見異常。盆腹腔內(nèi)未見其他轉(zhuǎn)移。
手術(shù)中切除子宮及雙側(cè)附件后，切開子宮可以看到宮腔右側(cè)壁近宮內(nèi)口處可見一病灶，大小約5*2mm，沒有明顯肌層浸潤，余內(nèi)膜光滑。手術(shù)順利，術(shù)中出血50ml；術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)。
三、治療效果
患者術(shù)后第一天，病情穩(wěn)定，自ICU轉(zhuǎn)回我科，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧、預(yù)防性抗感染等對癥處理，繼續(xù)予華法林+克賽橋接抗凝治療，每日監(jiān)測凝血功能檢查。2021-9-22患者術(shù)后第六天，病情平穩(wěn)，術(shù)后切口恢復(fù)良好。術(shù)后病理結(jié)果：（子宮）子宮內(nèi)膜樣腺癌，Ⅱ級。根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后病理考慮為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤Ia期，術(shù)后定期復(fù)查即可，無需補充治療。術(shù)后第十一天，患者基本恢復(fù)，心臟情況良好，予辦理出院。出院一周后復(fù)診，繼續(xù)藥物治療。
四、注意事項
1.術(shù)后需注意飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)；禁性生活、盆浴3個月。
2.出院后定期婦科復(fù)診，術(shù)后兩年內(nèi)每3月復(fù)診一次，如無異常，此后可每半年復(fù)診一次。
3.出院后需心內(nèi)科就診監(jiān)測凝血功能，治療肺動脈高壓，定期復(fù)查凝血功能檢查；不適隨診。
4.患者日?？苫謴?fù)正常的生活習(xí)慣，保持良好的心態(tài)，避免緊張，同時無需過度限制飲食，保持健康飲食即可。
5.針對術(shù)后出血情況，女性患者應(yīng)該多吃魚翅、海參、黑木耳、香菇、蘑菇以及淡菜等等海鮮類以及菌類食物。合理的飲食習(xí)慣會對患者的身體機(jī)制起到良好的調(diào)節(jié)作用對于身體的恢復(fù)有事半功倍的效果，不管是患者還是患者的家屬都應(yīng)該及時、合理的采取適合的措施。
五、個人感悟
對于絕經(jīng)后的婦女，如果出現(xiàn)陰道流血，應(yīng)高度警惕子宮內(nèi)膜病變，必須進(jìn)行診斷性刮宮手術(shù)，進(jìn)行內(nèi)膜的活檢。但是本病例中的患者在1年前就出現(xiàn)絕經(jīng)后出血的癥狀，但是由于患者長期口服華法林，掩蓋了病情，門診接診醫(yī)生忽略了進(jìn)一步檢查，導(dǎo)致了病情的進(jìn)一步發(fā)展。
但是幸運的是在本次就診中及時得到重視，進(jìn)行了內(nèi)膜的活檢，早期發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜癌，并得到了妥善的治療?；颊唔樌冗^了手術(shù)及手術(shù)后恢復(fù)期，安然出院。
本案例提醒大家，子宮內(nèi)膜癌更應(yīng)該引起我們的關(guān)注，子宮內(nèi)膜癌是一種癥狀比較多的疾病，因此患者在發(fā)病之后可以及早發(fā)現(xiàn)病變。因此，建議患者定期進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢。這些子宮內(nèi)膜癌的癥狀都應(yīng)該引起我們的重視！
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