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黃海 主任醫(yī)師 教授 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 泌尿外科
摘要：患者者在出現(xiàn)肉眼血尿1周，且為間歇性鮮紅色尿，還伴隨著暗紅色血塊排出，來(lái)到我院進(jìn)行救治，經(jīng)過(guò)血細(xì)胞分析、糞便分析、胸片、尿液FISH、泌尿系CT、心電圖和全身骨顯像檢查，確診為上皮癌和泌尿系感染，需要進(jìn)行TURBT手術(shù)以及膀胱灌注，手術(shù)做完后的第二天再一次做檢查發(fā)現(xiàn)肌層未見(jiàn)病變以及送檢肌層組織未見(jiàn)，癌患者病情穩(wěn)定，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，可以出院。
【基本信息】性別： 女，年齡：68歲
【疾病類型】1、膀胱癌(T1N0M0高級(jí)別尿路上皮癌)2、泌尿系感染
【就診醫(yī)院】中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院
【就診時(shí)間】2021年04月
【治療方案】TURBT+膀胱灌注
【治療周期】13天
【治療效果】恢復(fù)尚可
一、初次面診
這是一位68歲的女性患者，自述從1周前開(kāi)始，不知道什么原因上廁所都會(huì)出現(xiàn)肉眼血尿，為間歇性鮮紅色尿，間中有暗紅色血塊排出，非常嚇人，但每次小便不伴有尿頻、尿急、尿痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)頭暈、頭痛，然后到在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行泌尿系CT示：考慮膀胱癌并膀胱內(nèi)種植轉(zhuǎn)移可能性大。得知結(jié)果后，患者感到非常害怕與恐懼，為求進(jìn)一步診治，經(jīng)打聽(tīng)后來(lái)到我院就診。門(mén)診以“膀胱癌”收入科。
二、治療經(jīng)過(guò)
入院后，我們?cè)儐?wèn)了患者的一般情況：自起病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，小便如前所述。體重?zé)o明顯變化。在外院做CT示：1、考慮膀胱癌并膀胱內(nèi)種植轉(zhuǎn)移可能性大；2、脂肪肝；3、L5雙側(cè)椎弓峽部并L5椎體不穩(wěn)；4、右中肺部分肺不張，左肺、右下肺炎癥。雙腎區(qū)無(wú)紅腫隆起，肋腰點(diǎn)、肋脊點(diǎn)無(wú)壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)未聞及血管雜音。雙腎肋下未及，雙側(cè)季肋點(diǎn)無(wú)壓痛，雙輸尿管行程無(wú)壓痛，膀胱區(qū)無(wú)膨隆，無(wú)壓痛，無(wú)及腫塊。外生殖器未見(jiàn)異常。為了進(jìn)一步了解患者其他相關(guān)情況，我們完善了相關(guān)檢查：急診生化A(南院),急診肝功(南院)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 46U/L，白蛋白 38.7g/L。2021-04-03血細(xì)胞分析（靜脈血）：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.05*10^9/L，血紅蛋白 145g/L，血小板計(jì)數(shù) 173*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比 61.4%。尿檢B：白細(xì)胞(干化學(xué)) 3+，粘液絲+-，亞硝酸鹽 2+，紅細(xì)胞 578個(gè)/ul，白細(xì)胞 721個(gè)/ul。糞便分析：潛血反應(yīng)(血紅蛋白法) 弱陽(yáng)性(±)。傳染病篩查、凝血常規(guī)等無(wú)明顯異常。胸片：心肺未見(jiàn)明確病變。心電圖：竇性心律，正常心電圖。
全身骨顯像：1、左側(cè)腓骨外踝骨代謝異?；钴S，結(jié)合病史，考慮外傷所致。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變。2、余全身骨骼代謝影像+局部融合影像未見(jiàn)明顯異常。尿細(xì)菌培養(yǎng)：表皮葡萄球菌（+）。 尿液FISH：（尿液細(xì)胞）FISH檢測(cè)GLP-p16基因位點(diǎn)異常，提示疑為惡性腫瘤。（尿液）涂片查見(jiàn)非典型尿路上皮細(xì)胞，建議結(jié)合FISH檢測(cè)。泌尿系CT：膀胱壁不規(guī)則增厚并多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊凸起，可符合膀胱癌。腹膜后數(shù)枚增大淋巴結(jié)?？梢?jiàn)脂肪肝、副脾。降結(jié)腸有數(shù)枚小憩室。膀胱MR：膀胱壁不規(guī)則增厚并多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊凸起（約37mm×21mm×26mm），考慮膀胱癌可能性大。
綜合上述檢查，得知結(jié)果后，我認(rèn)真與患者及家屬溝通了病情與治療方案，均表示理解與同意。在排除手術(shù)禁忌證后，在各助手的協(xié)助下進(jìn)行了“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除（TURBT）手術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后予抗感染、止血、解痙等對(duì)癥治療。術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第八天行表柔比星50mg膀胱灌注。術(shù)后第三天發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，后加用天晴甘美、瑞甘等護(hù)肝治療，抽血復(fù)查肝功能，恢復(fù)尚可。
術(shù)后病理：①（膀胱腫瘤）乳頭狀尿路上皮癌，部分為低級(jí)別，部分為高級(jí)別，粘膜固有層見(jiàn)小灶浸潤(rùn)，肌層未見(jiàn)病變。免疫組化：片17 CK20（+）、P53（+）、Ki67熱點(diǎn)區(qū)約25%（+）、GATA-3（+），片7/9/23 CK20（+）、P53（+）。②（膀胱腫瘤基底）送檢肌層組織未見(jiàn)癌；并見(jiàn)小塊游離的尿路上皮碎組織，細(xì)胞擠壓變形，伴中度不典型增生?，F(xiàn)患者恢復(fù)尚可，尿管已拔除，可以出院回家休養(yǎng)。
三、治療效果
患者一般情況良好，無(wú)肉眼血尿、尿頻、尿急，無(wú)腰痛、發(fā)熱，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)腹痛、腹脹。精神、睡眠、飲食尚可。
【治療費(fèi)用】
手術(shù)治療費(fèi)：10000-15000元
檢查費(fèi)：10000-14000元
住院費(fèi)：1500-3000元
其他費(fèi)用：10000-12000元
醫(yī)保報(bào)銷比例：50%-60%。
四、注意事項(xiàng)
1、出院帶藥，遵醫(yī)囑服用：復(fù)方氨基酸膠囊、咖啡酸片、蓯蓉益腎顆粒、金水寶片；
2、門(mén)診行膀胱灌注卡介苗治療，灌注方案：術(shù)后2周后，每周1次，共6次；然后2周1次，共3次；接著1月1次，共10次，灌注量卡介苗 120mg；術(shù)后1年每3月復(fù)查膀胱鏡。
3、患者如有不適現(xiàn)象，及時(shí)返院復(fù)查。
五、個(gè)人感悟
泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤為前列腺癌、腎癌和膀胱癌。這些腫瘤一定要早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防。其中早期預(yù)防是極為關(guān)鍵，而積極預(yù)防需要做到控制危險(xiǎn)因素和養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。
從生活習(xí)慣上預(yù)防泌尿系統(tǒng)腫瘤，可以遵循這三個(gè)原則：一、多喝水。多喝水不但對(duì)預(yù)防泌尿系統(tǒng)腫瘤有一定的作用，對(duì)預(yù)防膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)也有較好的作用。二是多吃新鮮的蔬菜和水果，因?yàn)榫S生素和微量元素有助于分解致癌物質(zhì)。三是避免高油脂飲食。
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