指導(dǎo)專家：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 麻醉科肝膽外科麻醉專科主任 彭俊 副教授

近日，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科援疆專家彭俊帶領(lǐng)中山大學(xué)附屬喀什醫(yī)院麻醉團隊，成功為一名體重430斤（BMI 76 kg/m2）、合并高血壓病、高脂血癥、冠心病及糖尿病的超級肥胖患者實施精準(zhǔn)麻醉，助其平安順利渡過“腹腔鏡胃減容手術(shù)”難關(guān)。患者在術(shù)后10分鐘即恢復(fù)意識、脫離呼吸機，隨后被順利轉(zhuǎn)回普通病房并于術(shù)后第4天順利出院。據(jù)悉，該患者體重打破了南疆地區(qū)胃減容手術(shù)患者記錄。

術(shù)后恢復(fù)良好的居先生

四維方案挑戰(zhàn) “超重” 麻醉難題

身高168cm的居先生重達430斤，BMI指數(shù)高達76kg/m2（正常值＜24kg/m2），病態(tài)性的肥胖嚴(yán)重地影響了他的正常生活，于是居先生決定接受減重手術(shù)，緩解肥胖帶來的重重不便。

手術(shù)能否進行，首先得過“麻醉關(guān)”。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科援疆專家、喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院（以下簡稱“喀地一院”）麻醉科主任彭俊副教授介紹，肥胖患者圍術(shù)期呼吸方面的風(fēng)險極高，原因在于患者往往術(shù)前就存在呼吸困難、缺氧（居先生術(shù)前血氧飽和度長期處于85%-90%水平）等問題，而在自然入睡或麻醉用藥入睡后，呼吸道可能部分甚至完全梗阻，因此情況將會進一步惡化，從而導(dǎo)致窒息危及生命安全。

另一方面，肥胖患者圍術(shù)期心腦血管方面風(fēng)險同樣很高，原因在于肥胖人群往往合并高血壓病、高脂血癥、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，會增加術(shù)中心腦血管意外發(fā)生的可能。

此外，肥胖患者術(shù)后往往難以在短期內(nèi)蘇醒，原因在于體內(nèi)大量的脂肪組織積蓄了過量麻醉藥物，術(shù)后麻醉藥物排泄時間過長、蘇醒延遲，需要送ICU繼續(xù)依靠呼吸機行人工呼吸治療，這也在一定程度導(dǎo)致了術(shù)后肺部并發(fā)癥高發(fā)、恢復(fù)緩慢、住院時間長、醫(yī)療費用高的局面。

面對重重困難，如何幫助患者“突圍”成功，闖過麻醉關(guān)？在全院多學(xué)科會診（MDT）中，彭俊副教授提出，圍繞“氣道安全”“循環(huán)穩(wěn)定”“快速康復(fù)”三大核心目標(biāo)，為居先生制定“可視化技術(shù)導(dǎo)航”“精準(zhǔn)麻醉管理”“減阿片多模式鎮(zhèn)痛”“目標(biāo)導(dǎo)向容量治療”的四維一體麻醉方案，為手術(shù)護航。

雙重技術(shù)聯(lián)合，精準(zhǔn)操作破局

“超級肥胖、困難氣道患者的氣管插管，應(yīng)該一針見血、一次成功，否則呼吸道痙攣后將無比危險！”彭俊副教授介紹道。面對居先生頸圍達58cm、舌體肥厚等困難氣道特征，彭俊主任制定了“纖維支氣管鏡引導(dǎo)下可視清醒氣管插管”的安全方案，并帶領(lǐng)“援疆師帶徒”培訓(xùn)項目的學(xué)生熱孜宛古麗·伊克木醫(yī)師為居先生先后實施了口咽喉腔的表面麻醉、右美托咪定靜脈滴注鎮(zhèn)靜、經(jīng)鼻高流量吸氧增加氧儲備等前期準(zhǔn)備工作；待一切準(zhǔn)備就緒，彭俊主任在熱孜宛古麗·伊克木醫(yī)師的協(xié)助下安全順利經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)將氣管導(dǎo)管插入居先生氣管內(nèi)，整個過程操作無損傷，居先生安全舒適地進入了夢鄉(xiāng)。

經(jīng)鼻高流量吸氧、纖支鏡引導(dǎo)下可視清醒氣管插管

除了精準(zhǔn)操作，還有可視化技術(shù)導(dǎo)航加持。在超聲引導(dǎo)下，麻醉團隊精準(zhǔn)定位并為居先生進行橈動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管，大大提升穿刺成功率，為術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)測奠定基礎(chǔ)；另外，術(shù)后實施超聲引導(dǎo)下雙側(cè)肋緣下腹橫筋膜阻滯（TAP），將局部麻醉藥精準(zhǔn)注入腹橫筋膜間隙、阻斷痛覺傳導(dǎo)通路神經(jīng)，實現(xiàn)“手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛全覆蓋”。

超聲引導(dǎo)下動脈穿刺置管測壓

精準(zhǔn)麻醉管理避免蘇醒延遲

進入手術(shù)后，麻醉團隊重點關(guān)注“術(shù)中穩(wěn)定”和“術(shù)后早期蘇醒、快速康復(fù)”兩項核心目標(biāo)。彭俊副教授實施精準(zhǔn)麻醉管理策略，基于全面適時的麻醉深度監(jiān)測進行術(shù)中麻醉深度的動態(tài)調(diào)整；同時基于肥胖患者特殊的藥物代謝動力學(xué)和藥效學(xué)特點，配合手術(shù)進程調(diào)節(jié)麻醉藥物的用量，避免麻醉藥物大量蓄積在脂肪組織中影響居先生術(shù)后蘇醒、快速康復(fù)。

全面監(jiān)測與精準(zhǔn)麻醉管理

與傳統(tǒng)模式不同，麻醉團隊還為居先生定制了“減阿片多模式鎮(zhèn)痛”策略。阿片類藥物用于鎮(zhèn)痛時存在呼吸抑制、胃腸蠕動減慢、尿潴留、皮膚瘙癢以及術(shù)后惡心嘔吐等副作用，增加術(shù)后缺氧風(fēng)險的同時不利于快速康復(fù)。麻醉團隊通過多種鎮(zhèn)痛手段聯(lián)合使用、多種不同機制鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用、優(yōu)化用藥時機及劑量等手段，在確保無痛的同時減少了阿片類藥物的副作用，加速居先生重要器官的功能恢復(fù)

精準(zhǔn)容量治療打下康復(fù)基礎(chǔ)

居先生由于體重過大，術(shù)中液體治療不僅是圍術(shù)期麻醉管理難點、更是決定術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵點。彭俊副教授帶領(lǐng)團隊采用“目標(biāo)導(dǎo)向容量治療”策略，基于術(shù)中液體丟失量給予液體補充，既避免了輸注液體不足的低灌注風(fēng)險，更避免了液體過多導(dǎo)致肺水腫及循環(huán)過負(fù)荷影響術(shù)后呼吸合循環(huán)功能的恢復(fù)，為早期康復(fù)打下堅實基礎(chǔ)。

通過“可視化技術(shù)導(dǎo)航”“精準(zhǔn)麻醉管理”“減阿片多模式鎮(zhèn)痛”“目標(biāo)導(dǎo)向容量治療”四大策略的實施，彭俊主任帶領(lǐng)團隊順利實現(xiàn)了“氣道安全”“循環(huán)穩(wěn)定”“快速康復(fù)”三大核心目標(biāo)。手術(shù)結(jié)束后10分鐘，居先生恢復(fù)了自主呼吸和意識，能按指令進行抬頭、握手等活動，彭俊主任經(jīng)審慎評估后果斷為居先生拔除了氣管導(dǎo)管。

“原本擔(dān)心術(shù)后會疼痛難忍，沒想到全程就像睡了一覺、醒來很舒服！”居先生蘇醒后連連贊嘆?？吹紹MI＞70的超級肥胖患者，術(shù)后不僅不用去ICU治療，而且還在術(shù)后10分鐘即安全高質(zhì)量蘇醒，手術(shù)團隊紛紛豎起大拇指：“麻醉醫(yī)生太給力了”！

患者術(shù)后蘇醒迅速、恢復(fù)良好

“在廣東援疆專家的帶領(lǐng)下，我們在麻醉水平上屢屢取得突破，這是繼最低齡巨大腹膜后腫瘤患兒術(shù)后快速拔管恢復(fù)后，又一例刷新南疆記錄的最大體重胃減容術(shù)患者術(shù)后快速拔管恢復(fù)病例，前沿麻醉技術(shù)將造福南疆地區(qū)更多患者！”喀地一院麻醉科副主任古力斯坦說道。據(jù)悉，早前，彭俊副教授已帶領(lǐng)團隊在喀地一院開展了地區(qū)首例嬰兒巨大腹膜后腫物開腹切除術(shù)后快通道麻醉，精湛的麻醉技術(shù)為當(dāng)?shù)赝饪剖中g(shù)治療創(chuàng)造了更多可能。

【專家簡介】

彭俊

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科

副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科麻醉?？浦魅?；美國賓夕法尼亞大學(xué)麻醉與重癥醫(yī)學(xué)系訪問學(xué)者

專業(yè)特長：2017年始主持醫(yī)院肝膽胰/肝移植/甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測麻醉團隊建設(shè)工作。擅長普通外科手術(shù)（尤肝門部膽管癌手術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)、胰腺手術(shù)等）的麻醉，個人完成肝移植麻醉近200例，包括全球首例全腹腔鏡全肝移植術(shù)麻醉及4月齡嬰兒肝移植麻醉。

社會任職：中國心胸血管麻醉學(xué)會創(chuàng)新與推廣分會全國委員、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會神經(jīng)監(jiān)測學(xué)組委員、中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺專業(yè)委員會神經(jīng)監(jiān)測學(xué)組委員、廣東省醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會青年委員/對外交流學(xué)組秘書、廣東省醫(yī)師協(xié)會麻醉科醫(yī)師分會青年委員、廣東省抗癌協(xié)會腫瘤麻醉及鎮(zhèn)痛治療專業(yè)委員會常委。

（通訊員：黃睿、劉文琴；圖片由醫(yī)院提供）