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孫凱 副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 普通外科
一、初次面診
患者為老年女性，主訴便后肛內(nèi)脫出肉狀物十余年，初始可自行回納，無粘液膿血便，未行系統(tǒng)檢查及治療。后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，且脫出的肉狀物無法自行回納，需要用手托方可復(fù)位。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診考慮為“直腸脫垂”，手術(shù)指征雖然明確，但因合并有多種心肺疾病而不敢貿(mào)然手術(shù)。為求徹底治療，患者遂來我院就診。
患者術(shù)前直腸脫垂?fàn)顩r
二、治療經(jīng)過
患者入院后，我們予患者行直腸指診發(fā)現(xiàn)肛門口閉合不全，肛門括約肌明顯松弛，骶骨-直腸分離，囑其做排便動(dòng)作時(shí)可見直腸全層脫出于肛門外約10cm以上。完善腸鏡和CT檢查排除結(jié)直腸癌等其他病變。手術(shù)指征明確，我們?cè)敿?xì)評(píng)估了患者的身體情況后，考慮患者心肺基礎(chǔ)疾病較多且復(fù)雜，難以耐受常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)，遂擇期于全麻下行經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Altemeier手術(shù)）。該手術(shù)經(jīng)會(huì)陰完成，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小、恢復(fù)更快，并發(fā)癥少，獲得了較理想而安全的治療結(jié)果。
經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Altemeier手術(shù)）操作過程
三、治療效果
Altemeier手術(shù)在一定程度上能改善肛門括約肌松弛及肛門失禁癥狀，也能有效避免經(jīng)腹部手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，主要適應(yīng)人群包括直腸全層脫垂者、直腸脫垂并嵌頓者、不愿接受經(jīng)腹入路手術(shù)的中青年患者、年老體弱者等。此例案例中的老年女性患者手術(shù)指征明確，經(jīng)Altemeier手術(shù)治療，預(yù)后良好。
四、注意事項(xiàng)
很高興這位70歲的直腸脫垂患者進(jìn)行Altemeier手術(shù)后，病情得到好轉(zhuǎn)。不過需要注意的是，行Altemeier手術(shù)，需積極預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，而有效預(yù)防Altemeier手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵在于手術(shù)中預(yù)切除線的下切緣和上切緣的確定，需保證切除足夠腸管，維持吻合口適度張力之間的平衡。對(duì)于術(shù)后有可能發(fā)生吻合口并發(fā)癥的高?；颊撸煽紤]行預(yù)防性回腸造口。
五、個(gè)人感悟
這位患者直腸經(jīng)肛門反復(fù)脫出十余年，最后不堪忍受才來就診，其實(shí)很多直腸脫垂的患者病史都較長(zhǎng)，因顧及隱私而諱疾忌醫(yī)，這是不提倡的。對(duì)于直腸脫垂，盡早治療才是明智之舉。目前直腸脫垂主要的治療手段仍是手術(shù)。但因直腸脫垂病因復(fù)雜，且手術(shù)方法眾多，選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)充分考慮患者的實(shí)際情況，并結(jié)合外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，制定個(gè)體化的手術(shù)治療方案，以減少手術(shù)并發(fā)癥與降低復(fù)發(fā)率。
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