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方斌 主任醫(yī)師 副教授 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨腫瘤科
一、初次面診
患者在2個多月前出現(xiàn)左小腿外上側(cè)疼痛，影響正常活動，下樓梯時明顯，活動后加重，伴跛行，休息后緩解，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，癥狀未見好轉(zhuǎn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT及MRI示：左側(cè)脛骨近端囊性占位病變，考慮骨巨細胞瘤可能?，F(xiàn)在為了進一步治療，來到我院就診。
入院查體：行走跛行，左小腿外上側(cè)局部膚溫升高，膚色正常，無色素沉著，無瘢痕、竇道，局部壓痛（-），膝髕上囊壓痛（-），浮髕試驗（-），外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（-），內(nèi)外側(cè)翻應(yīng)力試驗（-），抽屜試驗（-），Lachman征（-），膝關(guān)節(jié)活動度：0°-110°；雙下肢末端血運、感覺及足趾活動正常。結(jié)合患者目前的臨床癥狀、體格檢查及外院檢查結(jié)果，考慮左脛骨近端骨腫瘤，骨巨細胞瘤可能大。
術(shù)前X片
術(shù)前MR
二、治療經(jīng)過
入院完善實驗室及影像學(xué)檢查后，告知患者及家屬目前檢查結(jié)果，建議其行左脛骨近端病灶穿刺活檢術(shù)以進一步明確腫瘤性質(zhì)，患者及家屬同意。穿刺后病理檢查結(jié)果提示：腫物由單核基質(zhì)細胞及均勻散在的多核巨細胞構(gòu)成，免疫組化示：瘤細胞P63(+)，SATB-2(+)，CD56(+)，H3.3 G34W(+)，Ki-67（熱點約40%，平均約20%+)?？紤]（左脛骨近端）骨巨細胞瘤，符合穿刺結(jié)果。
排除手術(shù)禁忌證后，與家屬和患者認真溝通后，我們在全麻下進行腫瘤擴大刮除，取自體髂骨聯(lián)合骨水泥填充及鋼板內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)完成較順利，術(shù)后患者傷口恢復(fù)良好。術(shù)后病理提示：腫物由單核基質(zhì)細胞及均勻散在的多核巨噬細胞構(gòu)成，并見較多壞死。符合（左脛骨近端）骨巨細胞瘤改變。
三、治療效果
手術(shù)在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，盡可能地保留了患者的肢體功能。術(shù)后3個月復(fù)查患肢X片：脛骨近端見骨水泥填充，脛骨上段見金屬固定裝置，無松脫斷裂征象，關(guān)節(jié)對位關(guān)系正常。目前已隨訪4個月，患者膝關(guān)節(jié)功能良好，無復(fù)發(fā)。
治療費用：
手術(shù)費：25000.00元
檢查費：3000.00元
住院費：800.00元
其他費用：1000.00元
醫(yī)保報銷比例：40-60%。
四、注意事項
1、骨巨細胞瘤治療后要定期復(fù)查，3月內(nèi)每月復(fù)查1次，3月后2年內(nèi)每3月復(fù)查1次，2年后5年內(nèi)每半年復(fù)查1次，5年后每年復(fù)查1次；一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，及時治療。
2、術(shù)后重點觀察傷口情況，如發(fā)現(xiàn)傷口出現(xiàn)泛紅、滲液等感染的情況，需要及時到醫(yī)院進行處理。
3、病灶清除后自體或異體骨移植，需愈合后才能完全負重，愈合時間通常需要3個月。
4、鄰近關(guān)節(jié)的手術(shù)應(yīng)盡早康復(fù)鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬。
五、個人感悟
骨巨細胞瘤，好發(fā)于20-40歲的成年人，男女比例大致相當(dāng)，常見于股骨遠端、脛骨近端、橈骨遠端、肱骨近端、腓骨近端等，50%發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍?；颊咴缙诳蔁o癥狀或僅有間歇性輕微疼痛，肢體腫脹也不明顯，常被忽視。部分患者因創(chuàng)傷等誘因?qū)е绿弁醇又鼗虿±砉钦劬歪t(yī)而發(fā)現(xiàn)腫瘤。影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為長骨骨端的偏心性生長，溶骨性破壞，通常邊界較清，呈膨脹性改變，隨著疾病進展可侵襲整個骨端和干骺端。向關(guān)節(jié)方向延伸可完全破壞軟骨下骨，但很少穿透關(guān)節(jié)軟骨。隨著腫瘤增大，骨皮質(zhì)膨脹變薄如殼樣，骨皮質(zhì)可被破壞，腫瘤在周圍形成軟組織內(nèi)腫塊。
本案例為左脛骨近端骨巨細胞瘤，目前治療手段以手術(shù)為主，可同時配合地舒單抗等骨保護劑輔助治療。術(shù)中病灶組織刮除一定要充分，該腫瘤以往的復(fù)發(fā)率為40%-60%，復(fù)發(fā)的主要原因是腫瘤清除不徹底。降低腫瘤復(fù)發(fā)的方法有術(shù)中高速磨鉆打磨、高溫滅活、冷凍滅活、骨水泥填充、酒精灌注等。現(xiàn)在局部復(fù)發(fā)率可降至10%-15%，1%-6%的病人可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。術(shù)后需定期復(fù)查。
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