2022年10月的一天，64歲的宋女士（化名）循例前往美容院做美容療養(yǎng)，因為最近幾天脖子不太舒服特意做了頸部按摩。回家后的第二天，宋女士感覺脖子稍微腫了起來，本來以為是按摩的原因，也沒有痛就沒有放在心上，簡單做了幾天紅外線照射。

一天天的過去，宋女士發(fā)現(xiàn)自己的脖子越來越大了，而且開始有點疼，于是在當?shù)蒯t(yī)院辦理了住院，打了幾天消炎針。但宋女士卻感覺脖子的腫痛并沒有緩解，反而是更嚴重了。宋女士找了多家醫(yī)院，鑒于她患有橋本氏甲狀腺炎多年，許多專家都認為是橋本氏甲狀腺炎伴甲狀腺腫，并囑咐宋女士定期服藥觀察?？墒牵诰驮\期間，宋女士的脖子越來越大，也一直很痛，甚至開始有呼吸不順暢的感覺，聲音也變得嘶啞。2022年10月30號晚上，宋女士出現(xiàn)明顯的呼吸、吞咽困難，飲水嗆咳、咳白色痰，于是來到中山大學附屬第三醫(yī)院急診科就診。

入院查體：

體溫:36.5℃，血壓:153/58mmHg，脈搏:97次/分，指脈氧濃度99%。神清，可對答，甲狀腺III度腫大，質(zhì)硬，皮溫稍高，無喘息，口唇無暗紫，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。

初步診治：

急診科初步診斷為“呼吸困難，頸部腫物，橋本甲狀腺炎”，立即予心監(jiān)、吸氧、激素靜滴及霧化吸入、化痰、喹諾酮類抗生素抗感染等處理，患者訴呼吸困難、嗆咳、聲嘶、痰多等癥狀較前明顯緩解，吸氧后血氧飽和度可維持在99～100%，生命體征平穩(wěn)，暫無需行氣管插管或氣管切開術。進一步完善甲狀腺彩超示：甲狀腺明顯増大，回聲增粗、分布不均，血流信號輕度增加，考慮甲狀腺彌漫性病變。兩側(cè)頸部見多個腫大淋巴結(jié),考慮淋巴結(jié)炎可能性大。

患者出現(xiàn)呼吸困難是由甲狀腺腫大引起的嗎？為何按橋本甲狀腺炎治療無效？后續(xù)應該如何針對病因開展進一步治療？為此，急診科聯(lián)系甲狀腺MDT團隊對該病例進行深入分析與討論。

多學科診療(MDT)協(xié)作——“一站式”解決甲狀腺相關疑難病癥

急診團隊：

根據(jù)臨床資料，患者為老年女性，既往有橋本氏甲狀腺炎病史，因出現(xiàn)呼吸困難加重來我科就診?；颊呒谞钕買II度腫大，結(jié)合病史可基本確定為橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺腫，壓迫周圍的氣管、食管、喉返神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，導致患者出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。患者沒有發(fā)熱，也否認喘息發(fā)作或運動后氣促的病史，沒有感染史，可排除哮喘、急性心力衰竭、上呼吸道感染或頸癰壓迫等原因引起的呼吸困難?；颊吆罄m(xù)應如何進一步完善檢查和治療，請各位專家指導。

內(nèi)分泌科專家團隊：

“橋本甲狀腺炎”又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種病因不明的、以甲狀腺組織為抗原的自身免疫性炎癥性疾病，好發(fā)于中年女性。臨床常表現(xiàn)為甲狀腺對稱性、彌漫性腫大，程度隨病程進展而逐漸增加，或合并甲狀腺腫，但很少出現(xiàn)呼吸和吞咽困難，與宋女士的癥狀不完全相符。因此，我們建議進一步完善甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體和彩超等檢查，必要時進行細針穿刺活檢，排除合并有甲狀腺癌或者淋巴瘤的可能性。治療上暫時繼續(xù)予對癥支持處理。

外科專家團隊：

由于自身免疫反應引起甲狀腺淋巴濾泡的破壞，橋本甲狀腺炎常表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，如食欲減退、全身乏力等，有時也可交替出現(xiàn)甲狀腺功能亢進。宋女士即有甲狀腺功能減退，因此長期口服優(yōu)甲樂片進行甲狀腺激素替代治療。原則上，橋本甲狀腺炎的患者不適合進行手術，除非有嚴重的甲狀腺腫或出現(xiàn)壓迫癥狀影響患者的日常生活質(zhì)量?；颊卟食瑱z查提示有頸淋巴結(jié)腫大，最好完善甲狀腺和淋巴結(jié)的穿刺病理活檢，排除合并惡性腫瘤的可能性。此外，宋女士還有聲音嘶啞的表現(xiàn)，后續(xù)應請耳鼻喉科進行喉鏡檢查，明確聲帶活動度，排除誤吸誤咽引起呼吸困難的可能性。

超聲科專家團隊：

橋本甲狀腺炎在彩超下通常表現(xiàn)為甲狀腺一側(cè)或兩側(cè)葉的彌漫性增大，伴有峽部增厚，表面呈現(xiàn)凹凸不平的結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬，實質(zhì)常為不均勻的低回聲。早期甲狀腺內(nèi)血流豐富，晚期減少。宋女士的甲狀腺彩超提示雙側(cè)甲狀腺明顯增大，實質(zhì)回聲減低、增粗，血流增加。最重要的是兩側(cè)頸部多個區(qū)域內(nèi)廣泛分布有直徑11～32mm的腫大淋巴結(jié)，右側(cè)多個淋巴結(jié)相互融合，包繞頸動脈鞘和鎖骨下動脈，這不符合一般橋本甲狀腺炎的超聲表現(xiàn)。最好在超聲引導下進行甲狀腺和異常腫大淋巴結(jié)的活檢，明確診斷后再制訂相應的治療方案。

腫瘤內(nèi)科專家團隊：

同意各位專家的意見，宋女士目前考慮橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者淋巴瘤可能性大。甲狀腺癌是預后最好的惡性腫瘤，經(jīng)手術、消融和碘131等治療后5年生存率在90%以上，只要不出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，一般不需要像其它惡性腫瘤一樣采用化療、免疫或靶向藥物等全身治療。淋巴瘤是常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，主要分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩類，病理分型非常復雜，不同的分型和分期，預后及治療方案也大相徑庭。應盡快完善甲狀腺和頸淋巴結(jié)的穿刺病理檢查，以及其它相關檢查，明確診斷后再做進一步治療。

完善輔助檢查，做出最后診斷及制定治療方案

（左頸淋巴結(jié)）淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，部分區(qū)域見體積中等大的細胞片狀分布，細胞有異型性，可見核分裂像，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合B細胞源性淋巴瘤，考慮 EBV陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤（非生發(fā)中心亞型）。免疫組化結(jié)果：CD3(背景淋巴細胞+)，CD45R0(背景淋巴細胞+），CD20（+），CD79a(+)，CD21（FDC+），CD23（FDC），Ki -67（約90%+），Bcl-2（部分+），CD10（-），Bcl-6（部分+），MUM-1（+），CD56（-），CD5（背景淋巴細胞+），CyclinD1 （-），CD30（少部分+）， c - Myc(約30%中等+）。分子病理結(jié)果：EBER原位雜交（+）。（右側(cè)葉甲狀腺）見少量甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，被破壞，間質(zhì)纖維組織增生，其內(nèi)見較多小淋巴細胞及中等大淋巴樣細胞彌漫分布，中等大細胞胞漿透亮，核深染，可見核分裂及核碎屑，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合B細胞源性淋巴瘤，考慮彌漫大B細胞淋巴瘤。

最后診斷：

1、彌漫大B細胞淋巴瘤

2、橋本甲狀腺炎

治療方案：彌漫大B細胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常見的類型，其中非生發(fā)中心亞型預后較差，5年生存率約34%。標準治療方案是利妥昔單抗+CHOP方案（環(huán)磷酰胺+表阿霉素+長春新堿+潑尼松）誘導化療，達完全緩解后予大劑量放化療+自體外周血干細胞移植可顯著改善預后。用上淋巴瘤治療方案后，宋女士的脖子以肉眼可見的速度變小了，聲音也恢復了正常。兩周后患者就完成一期治療出院了，目前仍在腫瘤內(nèi)科堅持診治，療效穩(wěn)定。

中山三院甲狀腺MDT團隊——強強合作，讓患者獲得更精準的治療

為了采取最合適的治療方法，中山三院甲狀腺MDT團隊一起深入分析病情，完善病理活檢，最終確診“彌漫大B細胞淋巴瘤”。一個簡單的“橋本氏甲狀腺炎”，背后卻另有隱情，由此可見，即使是專業(yè)醫(yī)護人員，如果沒有直接高效的學科間溝通渠道，面對這種疑難罕見病例也很容易漏診和誤診。中山三院成立的甲狀腺MDT團隊通過多學科共同診治，不僅顯著提高了甲狀腺疾患的診治效率和準確率，也將堅持向廣大群眾科普甲狀腺相關疑難雜癥，向同道分享相關經(jīng)驗，共同促進醫(yī)學進步。

中山大學附屬第三醫(yī)院甲狀腺疾病多學科診療中心成立于2022年12月，旨在為各類疑難甲狀腺疾病患者提供一站式、高質(zhì)量、個性化的診療服務。中心匯集了甲狀腺外科、內(nèi)分泌科、超聲科、耳鼻咽喉頭頸外科、普通外科（嶺南院區(qū)）、核醫(yī)學科及病理科等科室。

甲狀腺中心成立后，病情疑難或有需求的患者無須反復掛號，在MDT門診就能“一站式”完成術前檢查和穿刺，并由多學科專家給出治療方案，極大地提高了診療效率和質(zhì)量。

供稿：甲狀腺中心 胡昆鵬主任醫(yī)師 柯逸凡 鄒龍

審核：甲狀腺中心 任杰教授