指導專家：中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院圍產?？?/strong>

深汕院區(qū)產科主任、產前診斷與醫(yī)學遺傳中心主任 付帥 副教授

孕育一個孩子需要多長時間？對于劉女士（化名）來說，這個時間是6年。從2018年起，劉女士先后懷孕了4次，但因宮頸機能不全前3次妊娠都以流產告終，2023年11月，好不容易通過“試管嬰兒”懷上雙胎的劉女士再次面臨雙胎輸血綜合征的威脅。在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院圍產專科團隊護航下，劉女士在妊娠期內接受了羊水減量術、射頻消融減胎術、經陰道宮頸環(huán)扎術三次妊娠期手術，2024年7月，劉女士順利分娩，終于和這個來之不易的新生命相見。

宮頸機能不全，妊娠反復丟失

前三個孩子的失去，分別發(fā)生劉女士前三次妊娠的第18周、22周和24周。每一次的流產都猝不及防，胎兒總是沒有任何征兆的就從子宮里流出。每一次的流產都殘留了一部分的胎盤或是胎膜，都需要在流產后的一段時間內再做一次手術，把殘留的妊娠物清除出去。每一次的流產和刮宮，都給劉女士的身體和心理帶來了深深的傷害。

醫(yī)生告訴她，這種反復中孕期無痛性宮口擴張后胎兒流產的疾病叫做“宮頸機能不全”。這種患者妊娠時“宮頸無力”，宮頸在妊娠未足月的時候就變短、擴張，從而導致胎兒早早的從擴張的宮口排出體外。第3次懷孕時，劉女士選擇在妊娠14周就在當?shù)蒯t(yī)院進行了“預防性宮頸環(huán)扎術”，用外科手術的方法用線將宮頸綁了一圈，然而還是失敗了，這次懷孕還是在24周時就流產了。

試管雙胎，雙胎輸血，雙胎生命均受威脅

2021年，流產3次后的劉女士進行了“腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術”，這次將宮頸環(huán)扎的手術時間提前到了懷孕之前，以期不要再發(fā)生流產。然而從2021年開始，劉女士嘗試了許久自然受孕未果，直至2023年11月，她才通過“體外受精胚胎移植術”（試管嬰兒）成功受孕。這次妊娠是她飽經挫折之后的第4次懷孕，實在得之不易，不容有失。

這次懷孕，醫(yī)生在劉女士的子宮中植入了一個受精卵，但是發(fā)育成了2個胚胎，形成單卵雙胎中一種特殊類型——“單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠（MCDA）”。

單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠（MCDA）示意圖

專家介紹，雙胎輸血綜合征（TTTS）是單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠過程中較為嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生概率約為15%。因為胎盤內存在吻合血管，導致一個胎兒向另外一個胎兒持續(xù)供血，最終供血胎易發(fā)生貧血、宮內生長受限、羊水過少以及循環(huán)，中樞系統(tǒng)損害，甚至發(fā)生胎死宮內；受血胎兒體內循環(huán)負荷重，表現(xiàn)為羊水過多、膀胱過度充盈、充血性心力衰竭等，導致兩個胎兒都存在生命危險。

從早孕開始，這一次妊娠好像就非常不順，劉女士反復地因為出血、宮縮而入院。屋漏偏逢連夜雨，2024年4月3日，劉女士再次遇到了難題：B超檢查顯示，劉女士一胎（受血胎）羊水過多，一胎（供血胎）羊水過少、B超下顯示膀胱不可見，根據(jù)分期標準診斷為TTTS II期。

妊娠期三次手術，逐漸破解妊娠危機

因為腹腔內子宮環(huán)扎線線的存在，如果保胎失敗就以為著患者需要再承受一次新的打擊“剖宮取胎術”，創(chuàng)傷將超過既往任何一次，劉女士面臨的挑戰(zhàn)不言而喻。但是患者現(xiàn)在仍存在陰道出血，宮頸進行性縮短，任何介入性的手術操作都是教科書上明確表明的“禁忌癥”。

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院深汕院區(qū)產前診斷中心主任、產科主任付帥對劉女士及其家人進行充分的病情溝通：等待意味著“100%的失敗”。由于胎盤位置的關系，采用射頻消融術，減去嚴重胎，挽救輕微胎，即只保留一個胎，是唯一的希望。

射頻消融即采用穿刺針熱效應的原理，從固定部位阻斷胎兒的血流達到減胎的目的，同時減少對另外一胎的影響。此種手術方式要求機構有產前診斷資質，并且需要產科、麻醉科、手術室、超聲科、影像科和產前診斷中心的多部門配合，廣東省內也僅有為數(shù)不多的幾家醫(yī)療單位能夠開展此項技術。

對新生命的渴望，使得劉女士及家屬充分了解了病情后要求“殊死一搏”，選擇射頻消融術，至少保留1個胎。然而新的問題出現(xiàn)了，因為受血胎羊水過多，將供血胎兒擠壓在子宮的后壁，穿刺針的長度難以到達供血胎，直接進行射頻消融術較為困難。方法總比困難多，付帥主任于2024年4月3日為劉女士先進行了羊膜腔穿刺產前診斷+羊水減量術，直接減掉羊水1000ml，同時為準備保留的胎兒進行遺傳學檢查，保證留下來的一定是一個健康的胎兒。

團隊為劉女士開展羊水減量術

羊水減量術后，劉女士使用了宮縮抑制劑預防宮縮，在遺傳實驗室快速診斷結果返回后，付帥主任抓住時機，立即為劉女士進行射頻消融減胎術。在術前評估好位置后，僅穿刺一針，射頻一個循環(huán)，耗時5分鐘就完成了減胎過程。

射頻消融術中，打開射頻傘狀針爪，凝固臍帶血流

術中，付帥主任在超聲引導下穿刺胎兒臍帶的近臍輪部，盡可能避開胎盤，在射頻傘狀針爪打開之前，用彩色多普勒確定針尖位，隨后凝固臍帶血流，用彩色多普勒確認被減胎兒的臍帶血流停止后結束操作。

手術過程中

劉女士術后予嚴密監(jiān)測，定期復查B超，宮頸逐漸變長，并順利出院。

但出院后不久，妊娠23周3天的劉女士再次出現(xiàn)下腹脹痛，再次來到醫(yī)院就診，行III級B超檢查時發(fā)現(xiàn)，劉女士宮頸內外口全開，，羊膜囊突入宮頸管內，宮頸前后壁見斑點狀強回聲，距宮頸外口約24mm（前）、25mm（后）。窺檢發(fā)現(xiàn)羊膜囊凸出與陰道內。

這種情況劉女士再熟悉不過了：之前的3次大孕周流產，都是因為宮頸機能不全。這次的第4次妊娠，雖然在孕前就做了腹腔鏡下宮頸環(huán)扎，但是現(xiàn)在看來還是沒有辦法解決這個“老問題”。

緊急入院后，付帥主任在當天為劉女士再次進行了“羊水減量+經陰道宮頸環(huán)扎術”，手術將劉女士已經突入宮頸管內的羊膜囊回納入宮頸內口，并為劉女士脆弱的宮頸再加上了一條防線（宮頸環(huán)扎線）。

手術中

這次手術之后，劉女士便一直留在深汕院區(qū)安胎。2024年7月10日，孕32周3天的劉女士下腹不規(guī)則緊縮感較前加重，早產臨產，院區(qū)產科張蜀寧副主任為其進行了“子宮下段剖宮產+陰道宮頸環(huán)扎線拆除術”，術中以頭位徒手娩出一活嬰，新生兒出生體重1.59kg，Apgar Score（嬰兒評分，是孩子出生后立即檢查身體狀況的標準評估方法）1分鐘、5分鐘分別為9、10分，目前情況穩(wěn)定。經過多年的努力，劉女士終于迎接到了屬于自己的新生命。

張蜀寧副主任為劉女士剖宮產下新生兒

新生兒狀況穩(wěn)定

付帥主任介紹，孕產婦的轉診遠不如其他疾病方便，孕期行動不便以及跨市就診所需的時間、費用、家屬照料等都是巨大的障礙，本地化的技術轉移才是最切合實際、最有利于患者的措施。自院區(qū)產科正式運營后，依托院本部實力及綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，產科越來越受到群眾的關注，多次完成粵東首例產科治療。隨著產前診斷中心通過省級評審，目前產科已打通了從生命起源、孕產保健、胎兒宮內治療、危重孕產婦和新生兒救治的全鏈條醫(yī)療服務，并致力于發(fā)展亞專科和多學科合作，全力保障母胎質量和安全。

【專家簡介】

付帥，副主任醫(yī)師，現(xiàn)任中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院婦產科副主任、產科主任、產前診斷與醫(yī)學遺傳中心主任。兼任2018年及2019年國家醫(yī)療隊成員、汕尾市醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會主任委員、廣東省衛(wèi)生信息網絡協(xié)會智慧優(yōu)生優(yōu)育分會副會長、汕尾市醫(yī)師協(xié)會婦產科分會副主任委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會母胎醫(yī)學分會產科重癥專業(yè)組委員、廣東省臨床醫(yī)學學會產科高危妊娠學組委員等。

從事婦產科圍產醫(yī)學的臨床、教學和科研工作10余年，主要研究領域為生殖免疫學和圍產醫(yī)學，對圍產?？瞥Ｒ姴?、多發(fā)病及產科疑難、急危重癥、早產、復發(fā)性流產等疾病的診治有較深造詣。以第一作者發(fā)表文章40余篇，參與國家自然科學基金2項，發(fā)明國家實用新型專利9項。在西藏日喀則仲巴縣援藏期間完成世界海拔最高的雙胎早產剖宮產及無痛分娩。

曾獲中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院“對口支援先進個人”、中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院“優(yōu)秀共產黨員”、中山大學“優(yōu)秀共產黨員”、仲巴縣人民政府“先進個人”、中央文明辦“中國好人”、廣東省“崗位學雷鋒標兵”、廣東日報社“廣東省實力中青年醫(yī)生”等榮譽稱號。

張蜀寧，副主任醫(yī)師，博士研究生，碩士研究生導師

現(xiàn)任中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院產科副主任，兼任廣東省免疫學會生殖免疫學專業(yè)委員會青年委員，汕尾市醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會常務委員。從事婦產科圍產醫(yī)學臨床、教學及科研工作10余年，對產科妊娠并發(fā)癥、合并癥及危重癥診治有豐富經驗，擅長復發(fā)性流產及早產的診治。參與編寫學術論著3部，以第一作者發(fā)表核心期刊及SCI收錄論文多篇。

（通訊員：黃睿、陳曼綺、劉文琴；文中圖片由醫(yī)院提供）