醫(yī)學(xué)指導(dǎo)：

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科主任、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會候任主任委員 王景峰教授

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)科主任、心血管內(nèi)科心律失常中心主任 謝雙倫教授

49歲的曾大哥在三年前因為擴張性心肌病植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），但最近因為持續(xù)的室性心動過速引起ICD頻繁放電，在短短兩天時間內(nèi)竟然放了24次電！曾大哥被折磨得苦不堪言，而長時間的心動過速已使他的血壓開始下降，再繼續(xù)無休止跳下去可能會有生命危險。

面對這個疑難病例，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科王景峰教授、心律失常?？浦魅沃x雙倫教授團隊，為曾大哥實施緊急室速射頻消融術(shù)。手術(shù)歷時9小時順利完成，專家團隊通過“地毯式搜索”，把所有室速位置都精確標(biāo)測，通過消融讓室速全部終止，終于讓曾大哥擺脫了“頻繁心動”帶來的痛苦。

ICD兩天放電24次，持續(xù)室速讓他“心累”

據(jù)曾大哥回憶，自己三年前在外院診斷為“擴張型心肌病、心力衰竭、持續(xù)性室性心動過速”，當(dāng)時植入ICD以預(yù)防心源性猝死。此后三年，曾大哥一直按時服藥，病情也算穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，偶爾在感冒的時候會有放電感，經(jīng)ICD程控發(fā)現(xiàn)有室速，ICD給予了放電，但來醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、心衰加重，加用了抗心律失常藥物后又穩(wěn)定了。

2月中旬，曾大哥又因為“感冒”出現(xiàn)電擊感一次，于是來到中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科進一步檢查，經(jīng)ICD程控發(fā)現(xiàn)又是室速引起放電，在室速之前有頻發(fā)的室早發(fā)生，但是經(jīng)過檢查也沒有心衰進展和電解質(zhì)紊亂。然而，第二天室速竟然持續(xù)起來，ICD識別快頻率室速之后開始頻繁放電，在短短兩天時間內(nèi)竟然放電24次，這是典型的“電風(fēng)暴”！

曾大哥被折磨得苦不堪言，換了好幾種靜脈的抗心律失常藥物并配合鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)使用，但室速始終不能終止。無奈之下，只能把ICD識別除顫的頻率調(diào)高，讓室速不觸發(fā)ICD放電。但由于室速無休止發(fā)作，長時間的心動過速已使曾大哥的血壓下降，再繼續(xù)無休止跳下去則會有生命危險。

面對這個疑難病例，心血管內(nèi)科團隊進行了治療方案的研究討論。心血管內(nèi)科主任王景峰教授建議為曾大哥實施緊急室速射頻消融術(shù)。射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，將心導(dǎo)管定位于心律失常發(fā)作的部位，利用射頻電流能量轉(zhuǎn)換為熱能，引起心肌細胞電生理學(xué)改變而治療心律失常的一種方法，是一種可以達到根治心律失常的技術(shù)。

心律失常中心主任謝雙倫教授也贊成實施射頻消融術(shù)。他指出，從發(fā)作的室速體表心電圖來看，曾大哥室速的病因極有可能是左室心外膜來源的折返性心動過速，只要找到 “關(guān)鍵峽部”并在此處消融，打斷室速激動的折返路徑，大概率會終止室速。但如果是心外膜的室速，由于左室心肌較厚，心內(nèi)膜面消融時的射頻能量很難到達心外膜，因此必須穿刺心包，把導(dǎo)管送到左室心外膜消融才能解決問題?！坝捎谝M行心包穿刺，可能會損傷心肌或冠狀動脈，同時室速本身血流動力學(xué)狀態(tài)可能會不穩(wěn)定，機制復(fù)雜?？傮w來說手術(shù)難度很大，風(fēng)險較高?！敝x雙倫教授說道。

經(jīng)過專家團隊和曾大哥及其家屬的詳細溝通，家屬同意手術(shù)。鑒于曾大哥的危急情況，心律失常團隊制定了詳細的手術(shù)方案，放棄周末休息時間為曾大哥實施手術(shù)，目的就是為了及早解除危險。

測繪地圖精準(zhǔn)消融，“地毯式”消除所有室速

2月20日周日上午，心律失常團隊冒著低溫和大雨來到導(dǎo)管室準(zhǔn)時開始手術(shù)。麻醉科醫(yī)生順利為曾大哥實施氣管內(nèi)麻醉。謝雙倫教授首先在三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)的指導(dǎo)下行左室心內(nèi)膜的解剖建模和激動標(biāo)測。

“建模和標(biāo)測是整個手術(shù)過程中最重要的部分，就像是在精準(zhǔn)地測繪一幅的地圖，找到心律失常的關(guān)鍵部位，就如同找到犯罪分子的藏身之所?！敝x雙倫教授介紹。

經(jīng)過簡單的標(biāo)測，心內(nèi)膜正如之前判斷的一樣并不是靶點。接下來謝雙倫教授進行干性心包穿刺，不到3分鐘就穿刺完成并留置好心包腔鞘管，打通了一條“生命通道”。干性心包穿刺是指在極少量心包積液的條件下穿刺心包，將導(dǎo)管置入心包腔的方法，這樣可以為導(dǎo)管消融提供進入心外膜的入路?！案尚孕陌┐痰碾y度較大，風(fēng)險高，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院是省內(nèi)少數(shù)幾個能很好開展的單位之一?！敝x雙倫教授說道。

將導(dǎo)管從心包穿刺鞘管送入心包腔，謝雙倫教授對心外膜進行標(biāo)測，經(jīng)過2個多小時的精細標(biāo)測后，曾大哥的左心室心外膜的電激動圖清晰地展現(xiàn)出來。左室側(cè)后壁可見大面積的低電壓區(qū)域，在低電壓區(qū)與正常心肌組織交界的區(qū)域，可標(biāo)記到一個提示“關(guān)鍵峽部”的“舒張中期延遲電位”。在這個區(qū)域附近進行拖帶標(biāo)測提示這里就是室速折返的“關(guān)鍵峽部”，在此處僅消融3個點患者持續(xù)了2天的室速就終止了。

然而，找到了室速折返的關(guān)鍵部位，不代表手術(shù)就結(jié)束了。謝雙倫教授介紹，所謂“狡兔有三窟”，要想做到天衣無縫，需要繼續(xù)在這個交界區(qū)域進行均質(zhì)化消融，相當(dāng)于對這個關(guān)鍵部位進行“地毯式火力覆蓋”，不給犯罪分子任何藏身之地。

謝雙倫教授耐心地逐點消融，把每個點都打得非常扎實。經(jīng)過均質(zhì)化消融之后，心外膜的延遲電位已被消滅殆盡，但又誘發(fā)出第二種形態(tài)的室速。與第一種臨床室速不同，這種多源的室速在擴張型心肌病的患者是很常見的，術(shù)中需要盡量把各種類型的室速都找出來，否則患者以后可能會再次遭遇電風(fēng)暴。

經(jīng)過耐心的標(biāo)測，最終確定第二種室速來源于心內(nèi)膜二尖瓣環(huán)前側(cè)，在這個位置消融后室速終止。最后經(jīng)過反復(fù)驗證，再也沒有誘發(fā)出室速。隨著患者順利拔除氣管插管，導(dǎo)管室的醫(yī)務(wù)人員懸著的心才終于放下，這時候已經(jīng)不知不覺過去了9個小時。家屬得知手術(shù)成功非常激動，連聲道謝。手術(shù)團隊也為成功完成這例高難度的手術(shù)而興奮不已，所有的疲憊也一掃而空！

經(jīng)過幾天的治療觀察，曾大哥都沒有出現(xiàn)室早和室速，拔除了心包留置管之后，已于近期順利出院。出院前，曾大哥和家屬還特地贈送一面錦旗給謝雙倫心律失常團隊，并對其精湛的技術(shù)和高尚的醫(yī)德贊不絕口！

“電風(fēng)暴”致ICD頻繁放電，可選擇射頻消融

據(jù)王景峰教授介紹，擴張型心肌病是一類以左室或雙心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌病，按照發(fā)病原因可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，主要的臨床表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常甚至猝死。發(fā)生猝死的案例中，大部分是由于惡性心律失常（室速、室顫）所致。所謂“電風(fēng)暴”，就是在24小時內(nèi)發(fā)生2次或以上的室速、室顫，引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙而需要立即電復(fù)律或電除顫等治療的急性危重性癥候群。

對于左室射血分?jǐn)?shù)＜35%的患者，尤其是明確發(fā)作過室速或室顫或不明原因暈厥的擴張型心肌病患者，植入ICD是唯一能降低心血管死亡率的措施。但對于已經(jīng)植入ICD的患者，若短時間內(nèi)頻繁發(fā)作室速或室顫，反復(fù)的電除顫不僅加速ICD的電池耗竭，也讓患者備受身心折磨，使心功能進一步受損。此時可以選擇射頻消融術(shù)，可以減少室速和室顫的發(fā)作，減少ICD放電，也是指南推薦的治療方法。

謝雙倫教授也提醒患者，室速是連發(fā)的3個或3個以上的室性早搏，是一類惡性心律失常，會引起頭暈、心悸、胸悶、黑曚甚至?xí)炟剩瑖?yán)重者可能會誘發(fā)室顫，導(dǎo)致猝死。室速按病因又分為器質(zhì)性室速和非器質(zhì)性室速，前者占室速的80%-90%，多見于心肌梗死、缺血性心肌病、擴張型心肌病、致心律失常性右室心肌病等，后者多見于分支型室速或頻發(fā)室性早搏。非器質(zhì)性室速通常能夠通過射頻消融根治。但器質(zhì)性室速目前仍首選ICD治療預(yù)防猝死，若室速頻繁發(fā)作藥物控制不佳，或者遭遇電風(fēng)暴，需要考慮射頻消融減少ICD放電?！翱偠灾?，若心電圖或者動態(tài)心電圖提示頻發(fā)室性早搏或室速，一定要去心內(nèi)科就診，避免貽誤病情?！?/p>

干性心包穿刺示意圖

患者的心外膜消融靶點（紅色區(qū)域為低電壓瘢痕區(qū)，紫色區(qū)域為正常心肌，紅色點為消融靶點，深藍色點為室速終止的消融點）

【專家簡介】

王景峰，教授、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師，中山大學(xué)首屆名醫(yī)，國務(wù)院特殊津貼專家?，F(xiàn)任中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科主任。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會候任主任委員、國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治專家委員會房顫卒中防治專業(yè)委員會副主任委員、中國房顫中心聯(lián)盟副主席、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常務(wù)委員、廣東省醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主任委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會副會長、國家心血管病專家委員會委員、美國心律學(xué)會委員(FHRS)、《中華心律失常學(xué)雜志》副總編輯等。主持6項國家自然科學(xué)基金和其他多項重點項目，發(fā)表SCI論文80余篇，獲多項省部級科技進步獎項。從事心血管系統(tǒng)疾病的醫(yī)療、教學(xué)、科研近40年，對各種心血管疾病，包括各種疑難危重癥心血管病，有非常豐富的診治經(jīng)驗，尤其是在心臟器械置入（心臟起搏器、ICD和CRT/CRTD）方面有很深造詣。

謝雙倫，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)科主任、心血管內(nèi)科心律失常?？浦魅?。擅長各種心律失常診斷和射頻消融治療，中山大學(xué)逸仙優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才。目前已經(jīng)主持7項自然科學(xué)基金項目，包含國家自然科學(xué)基金1項。發(fā)表了論文30多篇，其中SCI收錄文章有16篇，中華、中國系列核心期刊20多篇。曾獲得高?？茖W(xué)技術(shù)科學(xué)進步二等獎，國家科技進步二等獎及獲得中國發(fā)明專利一項等。

（通訊員：張陽、黃睿、陳煜陽）