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牟廷裕 副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 普通外科
一、初次面診
這是位30歲的男性患者，自述從2021年8月起，在無(wú)明顯誘因情況下開(kāi)始出現(xiàn)右上腹的腹脹、便血，進(jìn)食減少，消化不良，最近三個(gè)月內(nèi)體重下降約10公斤，11月到門(mén)診完善腸鏡及活檢提示：結(jié)腸肝曲癌。腹部CT提示：腫瘤體積較大且侵犯鄰近十二指腸，不適宜直接手術(shù)，需行進(jìn)一步多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）的綜合診治。于是收治入院。
二、治療經(jīng)過(guò)
MDT討論考慮患者目前手術(shù)難以達(dá)到根治性切除的目的，建議先予以轉(zhuǎn)化治療。進(jìn)一步完善基因檢測(cè)，證實(shí)患者具有錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)缺失（deficient mismatch repair，dMMR）/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（micrositellite instability-high，MSI-H）的分子特征，屬于抗腫瘤免疫治療的適宜人群，決定先予以免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑（ICI）輸注的抗腫瘤免疫治療，密切觀(guān)察腫瘤退縮的轉(zhuǎn)化情況，及時(shí)切換手術(shù)治療。
患者基因檢測(cè)結(jié)果提示dMMR/MSI-H
三、治療效果
該年輕男性患者先予以免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑（ICI）輸注的抗腫瘤免疫治療，三個(gè)月后復(fù)查腹部CT腫瘤體積明顯縮小，達(dá)到了良好的腫瘤退縮效果，獲得了手術(shù)切除的轉(zhuǎn)化機(jī)會(huì)，繼而序貫完成腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理檢查證實(shí)腫瘤細(xì)胞完全消失不見(jiàn)，達(dá)到了病理學(xué)完全緩解的優(yōu)異治療結(jié)果。
腹部CT復(fù)查示腫瘤退縮明顯
四、注意事項(xiàng)
經(jīng)過(guò)一系列的治療，很高興這位患結(jié)腸肝曲癌的男性患者獲得了病理學(xué)完全緩解的治療結(jié)果。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于初始局部晚期而不適合手術(shù)切除的結(jié)直腸癌患者，可以通過(guò)全身治療使腫瘤縮小，進(jìn)而將腫瘤病灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭删植恐委煹牟≡?，這稱(chēng)為轉(zhuǎn)化治療?；颊邔?duì)于術(shù)前治療藥物的應(yīng)答率與轉(zhuǎn)化切除率成顯著正相關(guān)。因此，針對(duì)患者的一般狀況和分子特征，個(gè)體化地選擇高應(yīng)答率的治療方案可提升轉(zhuǎn)化治療成功率，能為后繼手術(shù)治療創(chuàng)造條件。
五、個(gè)人感悟
在整個(gè)治療過(guò)程中，患者充分信任我們醫(yī)生，我為患者病情的好轉(zhuǎn)而喜悅。并且在此次治療過(guò)程中，我深刻認(rèn)為免疫治療，特別是免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）已經(jīng)顛覆了多種實(shí)體瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案或者是正在成為一種標(biāo)準(zhǔn)治療。
對(duì)于結(jié)直腸癌而言，免疫檢查點(diǎn)抑制劑主要是針對(duì)具有錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)缺失（dMMR）/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）的患者。這類(lèi)患者存在著T細(xì)胞浸潤(rùn)的免疫微環(huán)境，從而為ICI治療打下了理論基礎(chǔ)。
目前FDA和國(guó)內(nèi)NMPA都已批準(zhǔn)將ICI作為dMMR/MSI-H作為晚期結(jié)直腸癌患者的一線(xiàn)治療。近期發(fā)表在《Nature Medicine》的一篇荷蘭的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究通過(guò)對(duì)早期的結(jié)直腸癌患者行術(shù)前的新輔助免疫治療，亦能取得60%的病理學(xué)完全緩解率。
該名局部晚期初始難以切除的結(jié)腸癌患者，正是通過(guò)基因檢測(cè)明確其為免疫治療的獲益人群，針對(duì)性的予以ICI治療后而獲得了優(yōu)異的腫瘤學(xué)結(jié)果，體現(xiàn)了腫瘤精準(zhǔn)治療的核心理念。
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