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王健 主任醫(yī)師 副教授 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科
一、初次面診
范先生從1995年開始，在陰雨天時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)右髖前外側(cè)酸軟不適，沒有向別處放射，沒有雙下肢麻木、活動受限、腰痛等，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)予活血藥物治療，效果差。2014年開始出現(xiàn)右髖前外側(cè)疼痛，伴隨有下蹲受限，自覺雙下肢不等長，無明顯放射痛，無雙下肢麻木、無力、腰痛等，右髖后方偶有疼痛，長時(shí)間走路時(shí)明顯，休息后可緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善檢查后，檢查回示為右股骨頭無菌性壞死，未進(jìn)一步治療。去年感覺后右髖前外側(cè)疼痛逐漸加重，伴逐出現(xiàn)下肢麻木乏力，遂于2021-05就診于我科，考慮診斷為右股骨頭無菌性壞死，醫(yī)生建議住院手術(shù)治療，患者個(gè)人原因拒絕手術(shù)治療并選擇藥物保守治療，遂予口服依托考昔等止痛治療，服藥后癥狀緩解。近日來感上述癥狀加重，患者為進(jìn)一步診治就診于我院。醫(yī)生予范先生因院行骨盆正位片，結(jié)果回示右股骨頭無菌性壞死并右髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，遂收入院治療。
二、治療經(jīng)過
范先生入院后，醫(yī)生查體可見患者跛行步態(tài)，右下肢較左下肢稍長2cm，雙側(cè)髖部及臀部皮膚完好，色澤正常，雙髖部皮溫稍高。右髖關(guān)節(jié)主被動活動受限，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-）。雙膝主動、被動活動因髖部疼痛明顯稍受限。雙下肢感覺、肌力、肌張力、反射正常對稱。雙側(cè)踝陣攣未引出，病理特征陰性。四肢其他關(guān)節(jié)活動自如，未見其他明顯異常。醫(yī)生予CT膝關(guān)節(jié)+股骨+骨盆平掃后結(jié)果回示：右側(cè)股骨頭缺血壞死，累及右側(cè)髖臼，雙側(cè)髂骨及右側(cè)脛骨上段高密度結(jié)節(jié)影，考慮骨島，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度退行性變。根據(jù)患者病史、癥狀及輔助檢查，醫(yī)生明確診斷為右側(cè)股骨頭無菌性壞死?；颊吣壳爸饕\斷右側(cè)股骨頭無菌性壞死明確，右髖部疼痛伴活動受限，影響日常工作和生活，非手術(shù)治療無良效，告知患者及家屬患者病情及治療方案，患者表示明確病情并積極配合治療。予完善術(shù)前準(zhǔn)備，行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)+髖臼造蓋成形術(shù)+下肢關(guān)節(jié)松解術(shù)+關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)+肌腱粘連松解術(shù)+髂脛束松解術(shù)+肢體動靜脈結(jié)扎術(shù)+股骨頸楔形截骨術(shù)+骨移植術(shù)+移植取骨術(shù)+周圍神經(jīng)嵌壓松解術(shù)。手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后監(jiān)護(hù)生命體征平穩(wěn)后安返我科病房。
三、治療效果
術(shù)后予頭孢呋辛預(yù)防假體周圍感染，術(shù)后傷口換藥予依托考昔片骨關(guān)節(jié)炎急性期和慢性期的癥狀和體征，予曲馬多緩釋片止痛、雷貝拉唑鈉腸溶片護(hù)胃、予口服利伐沙班物理預(yù)防血栓抗凝治療，葡萄糖輸液營養(yǎng)支持等處理?；颊邿o特殊不適，復(fù)查雙下肢靜脈彩超未見明顯血栓，見白蛋白低，予輸注白蛋白治療。觀察病情4日后，患者術(shù)口恢復(fù)可，精神狀態(tài)良好，各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，對治療效果滿意予出院。出院后遵囑定期化療，定期來醫(yī)院復(fù)查。
股骨頭壞死治療費(fèi)用基本取決于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)費(fèi)，而手術(shù)費(fèi)主要是看材料，目前多考慮陶瓷材料的假體，國產(chǎn)的材料費(fèi)大概四萬塊錢，進(jìn)口使用年限可能更長，甚至可以二十幾年到三十幾年，費(fèi)用較高，要到六萬塊錢左右，總的手術(shù)費(fèi)在六到八萬。其他的檢查費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)大概在一萬左右。醫(yī)保報(bào)銷大約50%左右。
四、注意事項(xiàng)
1.囑患者出院后注意休息，嚴(yán)格戒煙戒酒，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃瘦肉、牛奶、雞蛋等補(bǔ)充蛋白質(zhì)，多食用新鮮蔬菜、水果補(bǔ)充礦物質(zhì)及維生素等。
2.囑患者術(shù)后1周當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、心肌酶譜三項(xiàng)、肝功能決定后續(xù)診療。期間保持切口敷料干潔，每2-3天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或我院換藥一次，若滲濕立即換藥；術(shù)后2周視切口情況于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或我院拆線。
3.囑患者循序漸進(jìn)進(jìn)行患肢功能鍛煉，術(shù)后雙拐或助行器輔助行走6周，避免摔倒。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年后返院復(fù)查；返院復(fù)查后可能視情況調(diào)整康復(fù)方案。
五、個(gè)人感悟
股骨頭無菌性壞死，因股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起患者髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病?；颊咴缙诎Y狀不典型，大多數(shù)患者最早的主訴是疼痛，主要表現(xiàn)為髖部或者腹股溝區(qū)疼痛或者酸痛。疼痛為間歇發(fā)作，逐漸加重，休息后可緩解。 治療目標(biāo)在于預(yù)防股骨頭塌陷，盡可能長時(shí)間地保留生物髖關(guān)節(jié)。常用的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。
文中的范先生入院晚，病程進(jìn)展程度重，手術(shù)治療是最有效的治療手段，在行手術(shù)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，預(yù)后可，在日后患者應(yīng)當(dāng)積極復(fù)查。
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