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張余 主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 骨腫瘤科
一、初次面診
患者于3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)手背腫塊，當(dāng)時(shí)伴有疼痛，無表面皮膚破潰，無局部發(fā)熱，無活動(dòng)受限，在當(dāng)?shù)卦\所予“針灸、敷藥”等對(duì)癥治療，未明顯好轉(zhuǎn)，腫塊緩慢增大，遂于外院行X線檢查，可見第二掌骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞，及軟組織腫物。今為求進(jìn)一步診治，遂來我院門診就診。
檢查查體可見：左側(cè)手背腫塊，壓痛，腫塊可活動(dòng)，局部皮膚未見破潰流膿，捫之覺局部膚溫升高，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，掌屈時(shí)活動(dòng)受限，掌指關(guān)節(jié)末端無麻木感，能持物，無晨僵，無惡寒發(fā)熱，無胸悶心慌，無腹痛腹瀉等不適。?？撇轶w：左側(cè)掌指關(guān)節(jié)可見軟組織隆起，輕壓痛，活動(dòng)受限，屈腕試驗(yàn)（-），Tlnel征（-）、中指試驗(yàn)（+）。建議患者住院治療，患者表示理解并同意，由門診擬“左手背腫物性質(zhì)待查（腱鞘腫瘤？其他待排）”收入院。
入院后予完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比84.6%、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.75×10^9/L、快速C反應(yīng)蛋白>12.0mg/L；血脂五項(xiàng)：總膽固醇6.87mmol/L、甘油三酯0.75mmol/L、高密度脂蛋白2.46mmol/L、低密度脂蛋白3.86mmol/L；X線檢查：左手第二掌骨遠(yuǎn)端可見大片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，大小約22mm×13mm，邊緣模糊，周圍可見軟組織腫塊，邊界欠清，考慮為腱鞘巨細(xì)胞瘤。
腱鞘巨細(xì)胞瘤目前發(fā)病原因不明，通過臨床上病例的研究，考慮可能與外傷、炎癥有關(guān)，而且主要好發(fā)于青壯年女性。本例患者，林女士，40歲，正好是腱鞘巨細(xì)胞瘤的高發(fā)年齡，考慮可能跟患者日常勞作過程中，不注意休息，勞累過度，反復(fù)損傷引起的炎性過程相關(guān)的反應(yīng)性或再生性增生導(dǎo)致的。本病最常見于右手的前三指，林女士剛好是右手的第二指。此外，脂肪代謝異常、骨破壞增生、感染、血管失調(diào)、免疫機(jī)制異常、基因異常等因素也可能是腱鞘巨細(xì)胞瘤的發(fā)病因素。
二、治療經(jīng)過
排除手術(shù)禁忌癥后行指骨病損切除術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后病理示：病灶包膜完整，易分離，切面棕黃，質(zhì)中偏硬，鏡下腫瘤主要由單核的組織細(xì)胞樣瘤細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞呈卵圓形、多角形，胞漿中等，紅染，核圓形、卵圓形，其間散布破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞，核無異型性，間質(zhì)膠原化，部分瘤組織中見含鐵血黃素沉積，部分病灶內(nèi)見區(qū)域細(xì)胞生長活躍。
病理檢查結(jié)果：（左手第二指腫物）形態(tài)符合腱鞘巨細(xì)胞瘤，結(jié)合部位和腫物大小，考慮為局限性腱鞘巨細(xì)胞瘤。明確診斷為：腱鞘巨細(xì)胞瘤。術(shù)后每天清潔手術(shù)傷口換藥，并予以葡萄糖氯化鈉注射液補(bǔ)液、甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)、塞來昔布膠囊止痛、頭孢哌酮抗感染等支持治療。
三、治療效果
經(jīng)我院手術(shù)及藥物治療后，患者手指關(guān)節(jié)左側(cè)手背腫塊切除，傷口未見紅腫流膿，愈合良好，無疼痛，局部表面皮膚無破潰，無局部發(fā)熱，無活動(dòng)受限，無上肢麻木震顫，局部膚溫正常。
?？撇轶w：?？撇轶w：左側(cè)掌指關(guān)節(jié)未見軟組織隆起，無壓痛，無活動(dòng)受限，屈腕試驗(yàn)（-），Tlnel征（-）、中指試驗(yàn)（-）。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.4*10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比56.9%、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值4.09*10^9/L；快速C反應(yīng)蛋白：＜5.0mg/L；X線片提示：第二掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端軟組織腫物切除術(shù)后。術(shù)后恢復(fù)良好，1周后出院。
治療費(fèi)用：
手術(shù)費(fèi)：22000元；
檢查費(fèi)：8000元；
住院費(fèi)：1200元；
其他費(fèi)用：60000元；
醫(yī)保報(bào)銷比例：根據(jù)醫(yī)保類型而定。
四、注意事項(xiàng)
1.低鹽低脂清淡正常飲食，忌辛辣厚味，忌肥甘厚膩，忌煙酒。
2.注意休息，起居有時(shí)，避免熬夜，避免過度勞累，患者血脂提示稍微偏高，建議適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，改掉不良生活習(xí)慣。
3.出院帶藥：塞來昔布膠囊、七葉皂苷鈉片、甲鈷胺片，具體用量見藥盒標(biāo)簽，定時(shí)定量服藥，勿擅自停藥，如需換藥請(qǐng)至?？崎T診咨詢?？漆t(yī)師。
4.復(fù)診指導(dǎo)：術(shù)后14天拆線；出院1個(gè)月、3個(gè)月、半年返院復(fù)查血常規(guī)、快速C反應(yīng)蛋白及手部X片，張余主任每周三上午門診；不適隨診，門診復(fù)查。
五、個(gè)人感悟
1. 腱鞘巨細(xì)胞瘤屬于良性軟組織腫瘤的一種，起源于滑囊滑膜細(xì)胞、腱鞘。臨床上主要分為３種類型。
2.本案例中患者為一確診腱鞘巨細(xì)胞瘤患者，目前臨床上治療的主要手段仍然為手術(shù)切除腫物，但術(shù)后往往仍有部分患者容易復(fù)發(fā)，這與個(gè)人體質(zhì)及飲食生活習(xí)慣有關(guān)。
3.預(yù)防復(fù)發(fā)的治療方法有靶向治療或放化療，但病理診斷為良性者建議術(shù)后定期復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)腫物復(fù)發(fā)或異常增生，及時(shí)至醫(yī)院盡早治療。
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骨巨細(xì)胞瘤分級(jí)
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骨巨細(xì)胞瘤特點(diǎn)
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骨巨細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移癥狀
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骨巨細(xì)胞瘤早期癥狀
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瘤巨細(xì)胞的危害
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巨細(xì)胞瘤的治療
巨細(xì)胞瘤常見的治療方法可以選擇藥物治療或者手術(shù)治療。1、藥物治療：巨細(xì)胞瘤考慮和遺傳或病毒感染有關(guān)，主要的癥狀表現(xiàn)為橢圓形腫塊，針對(duì)這類疾病，在進(jìn)行藥物治療時(shí)，主要以鎮(zhèn)痛來減輕癥狀，常見藥物如阿司匹林... 詳細(xì)»
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