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郭欣 副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科
摘要：30歲的曾女士，因反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)腫痛8年，加重4月等入院。通過體?？茩z查、血常規(guī)、尿常規(guī)、特異性檢查和X光片等確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需要終生治療，藥物治療是最主要的治療方法，手術(shù)、康復(fù)以及中醫(yī)藥治療有助于改善癥狀和關(guān)節(jié)功能。曾女士經(jīng)藥物治療后四肢關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，對治療效果甚是滿意。
【基本信息】性別：女，年齡：30歲
【疾病類型】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
【就診醫(yī)院】廣東省第二人民醫(yī)院
【就診時(shí)間】2016年10月21日
【治療方案】行左膝關(guān)節(jié)穿刺注藥術(shù)，應(yīng)用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體－抗體融合蛋白、醋酸潑尼松片、塞來昔布膠囊和碳酸鈣D3片等對癥治療
【治療周期】住院治療11天，定期復(fù)查
【治療效果】經(jīng)藥物治療后，四肢關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)
一、初次面診
2016年10月21日，曾女士在家人的陪伴下來到我的診室。經(jīng)過溝通得知，曾女士8年前無明顯誘因出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)腫脹、酸痛，伴晨僵感，每次持續(xù)約1小時(shí)可緩解，疼痛呈持續(xù)性，以勞累時(shí)加重，曾于外院治療，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予治療后稍有好轉(zhuǎn)，但未規(guī)律用藥。1年前逐漸出現(xiàn)左膝、右踝、左手第3近端指間關(guān)節(jié)腫痛，自行服用“中藥”治療后可稍緩解，但癥狀反復(fù)。近4月左膝關(guān)節(jié)腫痛加重，以活動明顯，伴晨僵，行走、下蹲困難?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治收入我科。進(jìn)一步了解，曾女士平素身體好，無基礎(chǔ)疾病史、藥物過敏史和外科手術(shù)史。無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史等。
二、治療經(jīng)過
入院后，我仔細(xì)為曾女士查體，左膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛(++)，活動輕度受限。雙腕、左手第3近端指間關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)無腫脹，輕壓痛。右足跟處見一大小2*3cm皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊界清，無壓痛。四肢其余各關(guān)節(jié)未見腫脹，無壓痛，活動無受限，余未見明顯異常。繼續(xù)完善了相關(guān)檢查，血常規(guī)、血生化和尿常規(guī)提示異常，類風(fēng)濕因子升高，抗蛋白酶3抗體和抗中性粒細(xì)胞漿抗體呈陽性，肝腎功能、心肌酶譜、血脂等大致正常。X光片提示左手中指近側(cè)關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)改變和左膝關(guān)節(jié)改變，符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。再結(jié)合曾女士臨床表現(xiàn)，可明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
我仔細(xì)與曾女士溝通治療方案，該病的治療目標(biāo)是達(dá)到疾病緩解或低疾病活動度，即達(dá)標(biāo)治療。其最終目的是控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質(zhì)量。需要強(qiáng)調(diào)的是，早期、規(guī)范治療可以有效控制病情，阻止或減緩軟骨、骨及關(guān)節(jié)滑膜的病變，取得更好的預(yù)后。曾女士點(diǎn)頭表示會積極配合治療，故給予注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體－抗體融合蛋白進(jìn)行抗腫瘤壞死因子治療。給予醋酸潑尼松片和塞來昔布膠囊快速控制炎癥，緩解關(guān)節(jié)疼痛和腫脹等癥狀，起“橋梁”治療作用，并同時(shí)輔以泮托拉唑鈉護(hù)胃、碳酸鈣D3片補(bǔ)鈣治療。此外，其左膝關(guān)節(jié)腫痛明顯，予行左膝關(guān)節(jié)穿刺注藥術(shù)進(jìn)行治療。入院第11天，經(jīng)治療曾女士癥狀基本得到緩解，且身體恢復(fù)良好，精神狀態(tài)佳，遂通知其家屬可辦理出院手續(xù)。
三、治療效果
曾女士入院后進(jìn)行了積極的對癥治療，自訴四肢關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咯痰，精神、食欲、睡眠可，二便正常。我再次為曾女士查體，心肺腹查體未見異常。左膝關(guān)節(jié)僅稍腫脹，無壓痛，活動無受限。雙腕、雙手2-5近指關(guān)節(jié)無腫脹，無壓痛，活動受限。準(zhǔn)許出院。出院時(shí)，再三叮囑曾女士按時(shí)服藥，不適時(shí)隨診，定期復(fù)查。
治療費(fèi)用：
手術(shù)費(fèi)：500-600元；
檢查費(fèi)：4000-5000元；
住院費(fèi)：1000-2000元；
其他費(fèi)用：5000-6000元。
四、注意事項(xiàng)
1.在日常生活和接受規(guī)范治療期間，應(yīng)密切觀察關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和僵硬的程度和頻率，如果上述癥狀加重或緩解困難，需立即就診。
2.在治療期間，一般1~3個(gè)月復(fù)診1次，包括血常規(guī)、肝腎功能、CRP、ESR等，有助于評估病情、治療效果以及觀察藥物不良反應(yīng)。
3.用藥期間可能會產(chǎn)生胃腸道不良反應(yīng)，如腹脹、惡心嘔吐、腹痛等，一般都可忍受。部分患者還可出現(xiàn)肝臟損傷或骨髓抑制°相關(guān)表現(xiàn)，若癥狀嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。
4.建議均衡、健康膳食，并合理補(bǔ)充鈣和維生素D。
5.注意休息，避免負(fù)重、感染，適當(dāng)關(guān)節(jié)功能鍛煉
五、個(gè)人感悟
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫病，以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征，其病理基礎(chǔ)是滑膜炎。發(fā)病初期的關(guān)節(jié)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、疼痛等。最后可發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，并喪失關(guān)節(jié)正常的功能。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需要終生治療，藥物治療是最主要的治療方法，手術(shù)、康復(fù)以及中醫(yī)藥治療有助于改善癥狀和關(guān)節(jié)功能。
本文的主人公曾女士，因反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)腫痛8年，加重4月來醫(yī)院就診，在門診曾女士積極配合醫(yī)生，經(jīng)過一系列臨床檢查和醫(yī)生判斷，診斷曾女士為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。經(jīng)藥物治療后四肢關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)囑咐患者規(guī)律用藥，定期復(fù)查。日常均衡飲食，合理進(jìn)行功能鍛煉，有利于疾病的控制和恢復(fù)。
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