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梁一鳴 副主任醫(yī)師 廣州市紅十字會醫(yī)院 神經(jīng)外科
摘要：一名78歲的女性患者因“突發(fā)右側(cè)肢體乏力并呼之不應3小時”急診入院。通過緊急頭顱CT檢查后發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)基底節(jié)區(qū)－額顳葉急性腦出血并少量破入腦室、腦池系統(tǒng)，出血量約145ml，局部中線明顯右偏，大腦鐮下疝形成。患者的情況較為危急，于是通過左側(cè)額顳頂大骨瓣減壓+腦血腫清除術(shù)的方式進行治療。最終患者預后相對良好，神志恢復清醒，呼之可應，能遵囑睜眼－閉眼。
【基本信息】性別：女，年齡：78歲
【疾病類型】腦出血（左側(cè)基底節(jié)腦內(nèi)血腫140ml）
【就診醫(yī)院】廣州市紅十字會醫(yī)院
【就診時間】2017年08月
【治療方案】左側(cè)額顳頂大骨瓣減壓+腦血腫清除術(shù)
【治療周期】2個月
【治療效果】術(shù)后1月，神志恢復清醒，呼之可應，能遵囑睜眼－閉眼
一、初次面診
一天下午，一位年紀較大的女性患者從急診轉(zhuǎn)到我科。查看急診對患者進行的檢查后，發(fā)現(xiàn)患者的頭顱CT檢查結(jié)果為左側(cè)基底節(jié)區(qū)－額顳葉急性腦出血并少量破入腦室、腦池系統(tǒng)，出血量約145ml，局部中線明顯右偏，大腦鐮下疝形成。是較為嚴重的腦出血疾病，需要盡快通過手術(shù)的方式進行治療。于是開始檢查患者是否符合手術(shù)征，并問詢患者家屬患者的具體情況。
患者的家屬說，患者具有三十余年的高血壓病史，長期通過降壓藥控制病情，但本身性格較為急躁，容易出現(xiàn)生氣等波動較大的情緒。并且生氣時間較長，難以通過降壓藥完全地控制血壓，會出現(xiàn)較為明顯的頭痛感，也因為此情況更換過藥物，但效果不明顯。這次出事就是因為與家中的小輩發(fā)生了爭吵，爭吵后患者說自身出現(xiàn)了頭暈的癥狀，需要休息，于是獨自到屋內(nèi)睡覺。家屬沒有在意，到吃飯時叫患者的時候才發(fā)現(xiàn)無法將患者喚醒，于是趕緊送到急診進行救治。此時可以基本確定患者是因為情緒波動較大，導致血壓升高，最終引起的腦出血。
二、治療經(jīng)過
由于患者頭顱CT檢查結(jié)果顯示患者情況較為嚴重，需要盡快通過手術(shù)的方式進行治療。于是，醫(yī)生與患者家屬進行了溝通，在患者家屬同意以及患者符合手術(shù)正的前提下，通過氣管插管全麻下行“左側(cè)開顱探查，并進行了腦血腫清除+顱內(nèi)壓監(jiān)測電極置入+去骨瓣減壓術(shù)”。手術(shù)過程較好，患者未出現(xiàn)大出血等問題。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，予呼吸機輔助通氣，并行氣管切開手術(shù)治療。術(shù)后通過使用甘露醇的方式脫水降顱壓，通過注射烏拉地爾控制血壓，通過氨甲環(huán)酸進行止血，通過服用甲鈷胺進行營養(yǎng)神經(jīng)。手術(shù)完成一個月后，患者的神志較為清醒，嗜睡的癥狀得到減輕。
三、治療效果
患者進行手術(shù)后，一直處于較為嗜睡的狀態(tài)，難以對外界的情況進行反映。手術(shù)完成一個月后，患者的神志逐漸恢復，嗜睡的癥狀得到減輕，家屬或醫(yī)生叫患者名字時可出現(xiàn)回應，面對對方說話進行睜眼或閉眼的動作。患者的右側(cè)肢體可以自行抬起，并對抗醫(yī)生對肢體的壓迫，于是判定為右側(cè)肢體肌力0級?；颊咦髠?cè)肢體能抬起，但難以對抗醫(yī)生對肢體的壓迫，于是判定為左側(cè)肢體肌力1-2級。
治療費用：
手術(shù)費：10000元；
檢查費：30000元；
住院費：130000元；
其他費用：藥物40000元；
醫(yī)保報銷比例：15%。
四、注意事項
1.術(shù)后氣道管理，控制肺部感染，早期功能康復訓練。
2.長期臥床的患者要注意預防相關(guān)并發(fā)癥，如肺部感染、褥瘡、肌肉萎縮等，家屬可用手掌拍背幫助患者排痰，定期擦洗身體，按摩四肢肌肉等。
3.患者居住的環(huán)境要保持通風透光，避免處于較為潮濕的環(huán)境下。
4.積極治療：遵醫(yī)囑服藥，積極控制高血壓；家人應鼓勵和督促患者服藥，以防復發(fā)。
5.患者家屬需要時刻注意患者的情緒，盡量避免出現(xiàn)抑郁的問題，以免影響患者的恢復。
6.在飲食方面，要注意保持清淡。特別是臥床患者，患者家屬在喂食時要注意與患者的情況，避免出現(xiàn)嗆咳等問題。
五、個人感悟
手術(shù)治療是挽救腦出血患者生命的最佳治療手段之一，而高血壓腦出血的手術(shù)是非常精細的手術(shù)，進行手術(shù)時需要避免或盡量減少手術(shù)對腦組織造成的新的損傷。而患者則應該從自身出發(fā)，特別是高血壓患者，日常積極通過藥物控制自身病情，避免出現(xiàn)明顯的情緒波動，降低腦出血的病發(fā)率，從而延長自身壽命，提高生活水平。本文中的患者就是因為出現(xiàn)了情緒的巨大改變，最終導致了腦出血，而愈后相對較差，生活水平大大降低。身為醫(yī)生，我對這種情況感到惋惜。
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