剛才講每個人有不同的習(xí)慣，我的習(xí)慣是這樣的。一般來講，進(jìn)去后會首先把中間的半月板、前交叉后交叉的韌帶切除，但是今天做的手術(shù)叫后穩(wěn)定性假體，穩(wěn)定性假體是目前幾乎所有大部分醫(yī)生比較熟悉。這是兩根韌帶，大家可以看到這一段，這是外側(cè)護(hù)韌帶，這是內(nèi)側(cè)護(hù)韌帶。兩根韌帶不能損傷，一旦斷了以后，用現(xiàn)在常規(guī)關(guān)節(jié)工具箱是做不了手術(shù)的，要用特殊的幾箱工具，要做限制性的關(guān)節(jié)或者旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝的關(guān)節(jié)。

不同的病人做手術(shù)選用的關(guān)節(jié)不一樣，就像買車一樣，買車的時候，買來是干嘛的，買的是拉貨的、休閑的、跑高原的，還是買來偶爾代步用的，那選用車的功能和排量就不一樣，或者品牌不一樣，就跟關(guān)節(jié)置換一樣，選用的都不太一樣。

韌帶是怎么保護(hù)呢？這個叫Homman拉鉤，Homman是德國人的名字，這個醫(yī)生發(fā)明的工具，所以就把它叫Homman拉鉤。把這兩個拉鉤會放在這個位置保護(hù)韌帶，操作時會有助手來做，因為今天這助手有限，還要做工具的操作，除了作為助手，還要作臺上護(hù)士等很多角色，所以很多步驟都省了，但手術(shù)中必須是有這些工具，才能保證手術(shù)安全。

我的習(xí)慣是先做股骨，就是把股骨遠(yuǎn)端的切除。股骨遠(yuǎn)端如果做切除靠的什么呢？不是亂切的，不是想怎么切就怎么切。大家可以看一下假體，內(nèi)表面是什么樣的呢？有這樣的形態(tài)，最后切出來也必須切出這個形態(tài)，形態(tài)很復(fù)雜，不是一步就能切掉的，要分很多步，每一步要保證切除的骨頭里面復(fù)雜形態(tài)，就需要很多工具輔助。首先要把遠(yuǎn)端部分的平面切掉，怎么去切除，必須有定位。定位分為髓內(nèi)定位和髓外定位，股骨側(cè)一般用髓內(nèi)定位 什么叫髓內(nèi)定位，就是要把髓腔打通，髓腔里插一根棍子，這根棍子做引導(dǎo)的方式，因為要做到跟下肢的力線垂直，所以這根棍子在髓腔里非常重要。

首先要鉆孔，因為骨頭肯定是不通的，要轉(zhuǎn)一個孔。大家這時可以看到電動工具開始上場了，這叫電鉆，手術(shù)中經(jīng)常用到的電鉆，電鉆原理上和木工用的沒區(qū)別，但生產(chǎn)工藝和材料肯定跟普通木工完全不一樣，因為它是能夠用于人體的無害的，符合消毒標(biāo)準(zhǔn)又能夠消毒的材料。首先在這個位置，兩側(cè)股股骨中間，這側(cè)叫做骨骼的外髁，這側(cè)叫做骨骼的內(nèi)髁，股骨分兩部分，把這兩部分的中間打穿，在轉(zhuǎn)的過程中會出現(xiàn)骨屑，正常手術(shù)也會出現(xiàn)(骨屑)。當(dāng)然，因為不存在血液問題，所以看起來全是白的，手術(shù)中肯定不是白的，手術(shù)中會摻雜紅色，即使都使用了止血帶，但是髓腔里還是會有些血。鉆掉的骨髓碎末還是挺多的，就是這樣的一個狀態(tài)，打開了一個口，這個口算是打開了。

打開這個口用什么呢?這樣的工具，剛才介紹工具時候沒有介紹這個工具，這就是定位桿，我給大家看一下，定位桿它不是完全垂直的，有外翻的角度，不是完全垂直的。桿和切面其實是有角度的，一般的角度有5度、6度、7度，平均是6度。每個人解剖不一樣，術(shù)前會進(jìn)行X光片測量，測量以后再進(jìn)行選擇，患者到底適合多少，就是面和整個下肢力線的角度。

給大家看一下，這個骨頭，這個面跟骨頭不是垂直的，這個面和骨頭之間是有角度的，這個角度就用工具上，剛才看到的那個斜面角度去替代，這樣才能讓遠(yuǎn)端板和遠(yuǎn)端的骨面能夠貼平，然后又能順著桿進(jìn)去，這樣就好了。

這個時候從專業(yè)的角度來講，要去定位。這個角度是怎么定呢？不可能隨便定，也不可能這樣隨便定，必須通過叫做同髁線的位置，就是骨頭兩端比較高的位置摸一摸，判斷這條線到底是什么樣，通過這樣的一條線把這個固定起來，固定完了，等會把東西全拆掉，就知道固定是什么目的了。

大家看這個手術(shù)，現(xiàn)在看好像是很松的樣子，其實在實際的手術(shù)中沒那么松，包括很多軟組織的阻擋，它還是很緊的，基本上不會這樣劃來劃去，會固定一個位置。要調(diào)整到比較好的位置上，調(diào)整到帶同髁線的位置，兩個最高點和面要平齊，就這條底邊的面要平齊，使用螺釘固定。

這時有助手會幫忙，這個螺釘是可以旋轉(zhuǎn)的螺釘，打在零這里，一般最少兩顆才能夠穩(wěn)定住，三顆是最好的，但一般來講先釘兩顆，因為可能還會涉及到調(diào)整的問題。這個時候先不要取，先用鐮刀，用片量一量，切的骨頭夠不夠，有沒有到韌帶，比如特別厚，切到韌帶了，那肯定不行，韌帶就會斷掉。這時兩邊都要檢查夠不夠，先來看一下，剛才檢查了一下，感覺還不太夠，只切掉了薄薄的一層，這樣就會有問題，這時取出來，大家看這桿，這個導(dǎo)向桿不要了，然后髓內(nèi)定位桿也取出來。這些工業(yè)設(shè)計都很巧妙，一環(huán)套一環(huán)取出來。

覺得不夠怎么辦？不可能把釘子拔下來重新打，那就會很麻煩?？梢钥吹竭@上面也是很精巧的設(shè)計，它會每隔兩個毫米又多出些孔，如果去調(diào)節(jié)孔，在零這里覺得不夠就要往后挪，稍微挪一下，挪兩個毫米，相當(dāng)于(釘子)往后移動。大家看到，剛(釘子)比較靠前，現(xiàn)在往后挪動兩個毫米，就會多切掉一點，這樣不至于到時候伸直、屈膝不平衡的問題，這樣是不穩(wěn)定的，如果鋸掉就會有問題。這時會在打一顆斜釘，斜釘起到固定的作用，三個釘釘在上面就穩(wěn)了，走都走不掉。

下面做遠(yuǎn)端切骨，遠(yuǎn)端切骨是人工關(guān)節(jié)置換的第一步，這一步也很重要。采用這樣的方法，這時候其實有2~3位助手幫助維持體位，大概演示一下，會用拉鉤保護(hù)一下韌帶。因為有時候鋸片過去以后有可能會傷到韌帶，助手會保護(hù)一下，外側(cè)內(nèi)側(cè)都有保護(hù)。因為今天演示，人手有限。也是在外側(cè)，這時候用電鋸把這個，反過來，因為有時候釘子會有遮擋，這一步算完成了，大家可以看到已經(jīng)被截掉了一部分，內(nèi)部紅色的部分就是松質(zhì)骨，外面白色就是皮質(zhì)骨，截骨面不知道能不能看到。給大家看一下，是這樣的一個狀態(tài)，會截出蝴蝶型，很形象的蝴蝶，兩個翅膀，蝴蝶的形狀，這就是中間的聯(lián)通，中間開髓的洞，這樣相當(dāng)于把遠(yuǎn)端的骨頭切掉了，(遠(yuǎn)端的骨頭)切掉以后，下一步就是把上面的截骨塊，這個截骨塊已經(jīng)完成了它的使命，需要把它取掉。我的習(xí)慣是把患者的腿伸直。伸直的目的是什么呢？要檢查截骨截的面對不對，就是下肢力線，截骨面和脛骨的平面是否合適，兩側(cè)韌帶的松緊度合不合適，來判斷截骨是否基本正確。如果不正確還要做修正，兩邊韌帶松緊都不一樣，還要做韌帶的松緊度調(diào)整，這都是非常復(fù)雜的事情，術(shù)中這叫現(xiàn)場臨時應(yīng)變，根據(jù)經(jīng)驗來進(jìn)行調(diào)整，所以手術(shù)的復(fù)雜就是復(fù)雜在這里。

脛骨手術(shù)，剛才講的股骨叫髓內(nèi)定位，就是打一個孔把棍子插進(jìn)去，給大家演示一下髓內(nèi)定位，通過這根棍子做方向的定位，再加上特殊器械的維持。剛才還講到髓外定位，髓外定位是什么？髓是骨髓的意思，髓外就是骨髓以外，骨頭外面定位。

下肢的脛骨我們采用髓外定位，髓內(nèi)定位也可以，但這套器械中沒有準(zhǔn)備髓內(nèi)定位的器械。也可以在這里鉆孔，一直鉆到骨腔里，就是骨頭中間管子的孔里，大部分醫(yī)生習(xí)慣做髓外定位，髓外定位就是這樣的工具，套在腿上，定位前面有個釘，釘放在髁間窩里，這個就叫髁間嵴。脛骨外側(cè)平臺，內(nèi)側(cè)平臺，內(nèi)外側(cè)平臺中間有個高起的部分叫嵴，這兩個叫平臺，平臺是股骨上磨損的界面。在這樣的位置上把釘子打下去，每個醫(yī)生打之前還是要做調(diào)整的。

脛骨的軸線要和脛骨的軸線完全垂直，一般來講脛骨平臺和脛骨軸線不是垂直的，有3度左右的傾斜，所以要做成和它完全垂直的平面，就會出現(xiàn)什么情況？外側(cè)部分截的厚一點，內(nèi)側(cè)部分截的少一點，這就是它的特點。在做定位的時候就會考慮到，做這樣的定位，首先拿錘子把它鎖定在這個位置，大概鎖定一下，因為這不是真正的人體，有些很多結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化。然后繼續(xù)調(diào)整，這個跟剛才上面做遠(yuǎn)端截骨模塊是一樣的，放在這里。

這時鐮刀又出場了，鐮刀出場看截掉骨頭的厚度有多少，骨頭大概需要截多少，有這樣的測量，一般來講8mm左右就足夠了。大部分的情況下，大家可以看到外側(cè)部分、內(nèi)側(cè)部分，一般來講，截掉2mm左右就足夠了。大概量一下是否合適，如果合適的就把截骨塊固定在這里，把關(guān)節(jié)都鎖死。

下一步打入固定釘，跟剛才差不多的固定釘，助手會輔助一下固定釘，一顆、二顆。同樣的兩顆固定釘都做初步的固定，固定以后就把所謂的髓外定位給拆除，不可能放在這里，放這里會影響操作，要拆除、弄掉、拿走，然后下面的固定結(jié)構(gòu)拿走。這時再用鐮刀量一量，是不是符合要求，有時候固定過程中，有些位移與微動就造成了變化，變化時就要調(diào)整。一般來講可能不會有大的問題。給大家看一下，可以看到這樣的狀態(tài)，待會就用鋸片從這里鋸進(jìn)去，把脛骨近端的骨頭切除，這樣就可以達(dá)到植入假體的目的，就是造出人工平面。剛才說過兩顆釘肯定不穩(wěn)，在打第三顆釘。當(dāng)然打四個釘更好，四顆釘更穩(wěn)。

電動工具解決了很多骨科醫(yī)生的問題，電動工具有什么好處呢？它可以用很小擺動的幅度把釘子植入，當(dāng)然也可以用錘子砸。但大家想一想，在砸時的震動一定會造成器械有所位移，造成精度下降。

這個時候，在截脛骨的同時還要保護(hù)外側(cè)韌帶和內(nèi)側(cè)護(hù)韌帶，用這兩把拉鉤擋在這里，為了大家看起來方便，這把拉鉤就不放了，只放內(nèi)側(cè)的拉鉤，還有一把拉鉤放那里，還一把拉鉤放后方，就是為了保護(hù)兩側(cè)組織。因為這后面是什么呢？是神經(jīng)和血管，一定要擋開的狀態(tài)。

下一步就要截這個脛骨面。大家可以看到，做手術(shù)時會有很多骨屑，真實做手術(shù)時也存在這個問題，它會形成所謂的飛沫、氣溶膠。這次(新冠)肺炎，大家知道了氣溶膠的概念，同樣這也會形成氣溶膠。所以醫(yī)生為什么要帶這么多口罩，做這么多防護(hù)，這就是原因，顆粒會通過呼吸、眼睛、毛孔進(jìn)入人體內(nèi)，如果血液方面有感染性的問題就會影響到醫(yī)生，會造成醫(yī)源性感染。現(xiàn)在給大家看一下，內(nèi)側(cè)稍微欠一點，因為有時候弧度特別大，不可能把內(nèi)側(cè)都切完，如果內(nèi)側(cè)都切完了，外側(cè)切的特別厚，整個關(guān)節(jié)會特別松。因此是遵循寧少勿多，切得少可以修，但欠得多就補不了，這是原則。

大家可以看切完以后，脛骨平臺表面的是皮質(zhì)骨，內(nèi)側(cè)紅色的部分叫松質(zhì)骨，像海綿一樣的結(jié)構(gòu)。打開看看截完后的狀態(tài)，這就形成了平面，平面可以放什么呢？就是放脛骨平臺，但是中間要做孔洞以后把這些放進(jìn)去，放平植入進(jìn)去。后面會做到的，請助手幫忙取下平臺。股骨截骨已做完，下一步就要試模。這種韌帶不是真的韌帶，是模擬的韌帶，所以真實的松緊不是這樣的。剛才測試了伸直位的間隙程度，現(xiàn)在做屈膝位的測試。因為后髁已經(jīng)截掉了，這里是一個矩形，把矩形放進(jìn)去看一下它的松緊度，左右松緊度怎么樣，適不適合適，一般內(nèi)翻外翻縫隙不要過大，兩三毫米是屬于可以接受的范圍。還要看屈膝位緊張程度和伸直位緊張程度是否一樣，如果一樣 說明已經(jīng)成功了。

結(jié)果完全符合標(biāo)準(zhǔn)，已成功一半，但不能說完全成功。股骨已經(jīng)算切完了，可以把試膜假體放進(jìn)去。大家可以看一下，現(xiàn)在挺合適的，剛放進(jìn)去時摩擦力比較大的狀態(tài)，不會很松 也不會很緊，打進(jìn)去非常結(jié)實，打的時候稍微有點阻力，正常情況很容易打進(jìn)去說明骨頭切多了，大小不太合適。打開給大家看一下。把原有的壞掉骨頭等都切掉了，變成了人工的摩擦面上去，狀態(tài)非常好，前方也沒有凸出來，兩邊邊界也符合要求。

有些人習(xí)慣先做脛骨在做髁間，有一個動作，就是拉鉤的動作，如果先做髁間，這里骨頭會有缺損，做拉鉤的時候容易拉斷。所以有時候先做脛骨，按照習(xí)慣肯定是先做脛骨，試膜完后先做脛骨，髁間留到最后。

下一步做脛骨，大家可以看到這里有一排，有一排大小不一的工具，這工具和什么一樣，和截掉的骨頭在形態(tài)上的匹配。其實就是和這里做匹配，一般來講，不是上面測量的四號下面就一定是四號，有時候有一定的誤差，需要根據(jù)病人情況。打開脛骨，模型很軟，正常情況下做手術(shù)不可能變成這樣，它的大小選四號的，一般大概選合適的。比如四號，先拿四號，很多時候四號偏大 換三號，三號大就換二號，四號正好貼在邊緣，換三號看看，三號一面貼好了另外一邊漏的就特別多，還是選四號。

這個叫削骨器，這上面孔道、釘眼，待會要固定起來，按照合適的直徑放在合適的位置，一般來講助手會扶住腿，手術(shù)醫(yī)生拿著這個，因為現(xiàn)在助手只有一個，手術(shù)最少要兩個助手，這時會打入兩顆固定釘，在這樣的空間里用手打不太方便，正式的手術(shù)會用鉗子夾住釘子，另一顆釘植入，兩顆釘就是為了固定。

第一步鉆孔，同樣是鉆孔，鉆孔的目的就是為了給假體制造孔道。在做手術(shù)時這里會有一把拉鉤，有兩把拉鉤，把模型用釘子固定結(jié)實，這就鉆了一個孔鉆。下面用飛機翼，要制造假體兩個翼的空間，實際操作中釘子不會跳起來，模型材質(zhì)比較軟，沒有那么好固定，沒打到位沒關(guān)系，后面可以補充，釘子敲進(jìn)去以后，有時候非常緊，要把釘子取出來，一般使用取釘器取釘，取釘要特別小心，別掉到骨頭髓腔里，調(diào)進(jìn)髓腔里很難找出來，要特別小心。給大家看一下，這里出現(xiàn)飛機翼的形態(tài)，就是剛才下去進(jìn)行的狀態(tài)，有時候深度不太夠，需要補一補，在沒有東西遮擋的情況下做補充，使用錘子稍微往下固定好，打一打就可以了，這時脛骨已經(jīng)做好了。

做好以后就要放4號，把4號放進(jìn)去，放進(jìn)去以后使用打入器，使用專門的打入器。一般助手要對器械特別熟悉才能保證手術(shù)順利進(jìn)行。這相當(dāng)于進(jìn)口托，非常穩(wěn)，(進(jìn)口托)上去會非常穩(wěn)定不會掉下來，后期還會再涂骨水泥，中間粘合就會更牢固。現(xiàn)在還有兩條生物固定，骨層和骨頭之間還沒有水泥，也有這樣的情況，脛骨手術(shù)已經(jīng)做完了，反過頭再做股骨。繼續(xù)下一個，股骨側(cè)剛才沒做完，還有髁間窩的問題。為什么有髁間窩的問題，這是股骨的假體，可以看到這里中間有個槽，現(xiàn)在這里是有的。這個有什么作用呢？是用來卡住墊片里面立柱的，在里面活動的東西，如果不做 立柱和骨頭之間會撞擊，發(fā)生撞擊時，病人會疼痛或者是關(guān)節(jié)根本彎不了，要做掉它。這個時候髓樣膜要打固定釘，打上固定釘，請助手直接打兩個固定釘，固定釘?shù)哪康氖鞘裁茨兀烤褪潜３纸毓悄K和骨頭之間能夠達(dá)到穩(wěn)定，不會因為震動產(chǎn)生誤差，因為膝關(guān)節(jié)置換的要求非常高，精準(zhǔn)度最高的手術(shù)。

髁間彎有個特殊的設(shè)計，這是工程師自己想出來的?？梢陨舷乱苿佑植粫教幣埽鲼灵g模骨，大家看髁間膜骨這一個鉆，是一個球形的鉆，中間是空的盒子，可以把骨屑磨到中間空槽立柱里去，這個鉆就是可以在方形里面旋轉(zhuǎn)，把上面的截掉，再把下面磨掉。大家看一下，里邊充滿了骨頭的渣子，這些都是工程師巧妙的機械設(shè)計。方形的條就是創(chuàng)造矩形空間，剛才磨出來是圓形的，上下模兩個八字形。但有些東西，要磨出矩形，還需要借助方形鑿鑿開，做出矩形的形狀，這時候要用錘子，拔的時用打發(fā)器，然后移動到上方。這是八字形的結(jié)構(gòu)，上下都切成正方形，加在一起就是矩形。給大家看一下效果，打開看一下中間凹槽，這是非常合適的空間。

這兩個孔要不要打，這是沒有孔的，這套器械叫PS和CR，它們共用一條立柱，但是這套不用，所以兩孔留下。但有些廠家設(shè)計的是中間有卡槽，又有力度，雙重穩(wěn)定，一般來講都是可以的。取這個東西這有特殊的工具，就是這個，一物多用，它取出來用中間的卡槽插進(jìn)去，卡槽正好卡住，就這樣完成了，這就扣住了，能把它打出來。

現(xiàn)在股骨也完全做完了。這時就可以把試模裝上去了，應(yīng)該有和假體一模一樣的試模。這個試模今天沒有帶box，理論上是應(yīng)該有帶box，裝上后就完成了，其實一模一樣的，裝上給大家看下。裝完以后是不是一模一樣，側(cè)面看，后面看一模一樣，裝進(jìn)去后再把股骨打進(jìn)去，打好以后，股骨和髕骨做好了就可以放墊片。

墊片也是試膜，墊片的大小和誰匹配呢？上下都要匹配，但主要以脛骨為準(zhǔn)，脛骨4號必須用4號，用真的假體裝上，放上去后是這樣的狀態(tài)，大家可以看到它的運動，就是這樣的匹配性運動?，F(xiàn)在全部拿下來，這樣這條腿就是直的。很多人以為腿直是股骨和脛骨成一條線，其實不是那么回事，我們下身的立先應(yīng)該是這樣的，由骨頭方向下來，用這個桿量會清楚一點，從這里到骨頭，這是一條線，這才是正常的腿。很多時候股骨和脛骨在一條線上，這個叫O型腿，這不是直的腿，真正的腿是股骨頭和這個方向才是直的腿。

大家可以看一下，裝完以后運動就是這樣的。當(dāng)然實際操作過程中不像這么隨意，要考慮內(nèi)外間隙的松緊度，要做內(nèi)外翻實驗，其實反動沒有那么大，一般來講翻動2mm就說明比較合適，超過2mm、3mm就說明韌帶變松了，需要進(jìn)行調(diào)整，兩邊起碼要對稱，屈伸的時候也要做內(nèi)外側(cè)翻的動作。

總體來講，現(xiàn)在做完了，下一步干嘛呢？下一步就是把模取下來，全部取下來換成真的。整個一套上去全是真的，真的上去后整個運動其實完全一樣，無論是墊片，股骨的測試試模，脛骨的測試試模，和真正的假體大小形態(tài)都是完全一樣的。所以現(xiàn)在裝成什么樣，裝上真正的假體就是什么樣，它們的松緊度、厚度、間隙都是一樣的。今天手術(shù)就到這里結(jié)束了。