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孫凱 副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 普通外科
一、初次面診
58歲的女性患者，因“大便帶血三月余”于外院就診，行腸鏡檢測及活檢證實(shí)為超低位直腸癌（腫瘤下緣距離肛門口僅3cm），建議手術(shù)治療。因腫瘤位置極低，考慮需行腹會陰聯(lián)合直腸癌切除、永久性結(jié)腸造口。患者不愿接受肛門切除和永久性造口的術(shù)后結(jié)果，遂來我院尋求進(jìn)一步診治。
二、治療經(jīng)過
患者進(jìn)一步完善盆腔增強(qiáng)核磁共振檢查提示雖然其病變性質(zhì)為直腸癌，但局部分期偏早期，腫瘤浸潤尚局限于固有肌層以內(nèi)，未侵犯肛管內(nèi)外括約肌間隙，腫瘤分化程度較好，具有行經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）的手術(shù)指征和基本條件。我們給患者做了充分的手術(shù)過程的詳細(xì)說明，分析利弊，消除患者的手術(shù)負(fù)擔(dān)后，患者接受了我們的分期手術(shù)的治療方案。
術(shù)前盆腔增強(qiáng)核磁共振檢查提示直腸癌未侵犯肛管內(nèi)外括約肌間隙
三、治療效果
患者遂于2019年10月在全麻下行第一期的腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合入路的經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）+保護(hù)性回腸造口，術(shù)后病理提示直腸中分化腺癌浸潤至腸壁淺肌層，與術(shù)前分期一致，術(shù)后未予放化療；待吻合口愈合良好后，間隔三月行第二期的回腸造口還納術(shù)，達(dá)到了根治性切除的目標(biāo)和要求，亦保留了較完善的肛門括約肌功能，目前隨診控便排便功能滿意。
腹腔鏡下經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合入路的經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）+保護(hù)性回腸造口
術(shù)后病理提示直腸中分化腺癌浸潤至腸壁淺肌層，與術(shù)前分期一致
術(shù)后腸鏡檢查提示吻合口愈合良好
四、注意事項(xiàng)
這位因罹患超低位直腸癌而就診的58歲患者，經(jīng)過一系列治療后，狀態(tài)慢慢變好，這是一件值得開心的事。一般來說，超低位直腸癌首選手術(shù)治療，經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）結(jié)合全直腸系膜切除（TME）理念，可經(jīng)括約肌間隙切除超低位直腸癌，但仍需要嚴(yán)格把握手術(shù)指征。而手術(shù)指征主要包括：（1）腫瘤下緣距肛提肌裂孔距離小于1.0cm且腫瘤下緣距肛緣距離大于2.0cm；（2）術(shù)前腫瘤臨床分期為T1~2N0M0期，包括部分經(jīng)新輔助放化療后獲得腫瘤降期；（3）體格檢查確定術(shù)前肛門功能良好。
五、個人感悟
這位58歲的超低位直腸癌患者，接受了分期手術(shù)治療后，病情得到了好轉(zhuǎn)，沒什么比患者病情好轉(zhuǎn)更讓人開心了。同時，此次治療過程中，我也明白了經(jīng)腹、經(jīng)肛聯(lián)合入路的經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）中經(jīng)肛操作時對遠(yuǎn)端直腸腫瘤定位具有優(yōu)勢，術(shù)中根據(jù)腫瘤位置、腫瘤下緣與齒狀線距離，確保具有1.0~2.0cm遠(yuǎn)端切緣；當(dāng)遠(yuǎn)端切緣小于1.0 cm，術(shù)中應(yīng)行快速冰凍切片組織病理學(xué)檢查以確定遠(yuǎn)端切緣陰性。應(yīng)用經(jīng)肛腔鏡ISR手術(shù)治療超低位直腸癌，可更好暴露括約肌間隙，術(shù)中通過腔鏡的高清放大作用及撐開作用可使括約肌間隙分離更簡便、精準(zhǔn)，更易實(shí)現(xiàn)末端直腸裸化及遠(yuǎn)端切緣的確定。
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