摘要：58歲的梅女士，因左側(cè)髖關(guān)節(jié)痛伴活動(dòng)受限2年，加重4個(gè)月入院。通過?？茩z查、骨盆正位片和磁共振成像確診為左側(cè)股骨頭無菌性壞死。目前公認(rèn)的本病的治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。治療開始越早，治療難度越低、方法也相對更簡單；治療開始得越晚，效果也會越差。梅女士經(jīng)手術(shù)治療后，不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，對治療效果甚是滿意。

【基本信息】性別：女，年齡：58歲

【疾病類型】髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

【就診醫(yī)院】南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

【就診時(shí)間】2022年5月

【治療方案】全身麻醉下左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)

【治療周期】住院治療7天，定期復(fù)查

【治療效果】經(jīng)手術(shù)治療后，左下肢輕度腫脹較術(shù)后明顯減輕

一、初次面診

一個(gè)萬里無云的下午，眉頭緊鎖的梅女士在家人的陪伴下來到我的診室。經(jīng)過溝通得知，梅女士2年前開始出現(xiàn)左側(cè)髖部開始出現(xiàn)行走后疼痛，約行走數(shù)公里疼痛明顯，上下樓梯、坐座位時(shí)明顯，無畏寒、發(fā)熱，無午后潮熱，休息后癥狀可稍緩解，間斷口服止痛藥及中藥對癥處理，癥狀未見明顯緩解。2022-02起左側(cè)髖部疼痛等不適明顯加重，行走時(shí)明顯疼痛，行走約200米因右側(cè)髖部疼痛需要休息。進(jìn)一步了解，自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)，體力情況，食欲食量和睡眠情況一般，體重?zé)o明顯變化，二便正常。平素身體健康，否認(rèn)疾病以及外傷史，無痢疾、瘧疾、病毒性肝炎及結(jié)核等傳染病史。我初步考慮為左股骨頭壞死，還需做相關(guān)檢查確認(rèn)，遂收入院。

二、治療經(jīng)過

入院后，梅女士繼續(xù)完善了?？茩z查、骨盆正位片和磁共振成像（MRI）等檢查以明確診斷。我仔細(xì)為梅女士查體，左下肢明顯短縮約2cm。左側(cè)髖部色澤正常，皮溫不高，雙側(cè)臀肌輕度萎縮。四肢無腫脹，無靜脈曲張，左下肢肌肉輕度萎縮。雙側(cè)腹股溝區(qū)及髖部無明顯壓痛，左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子叩擊痛（+），左側(cè)足跟軸向叩擊痛（-），左側(cè)4字試驗(yàn)（+）。左髖主被動(dòng)活動(dòng)度：主被動(dòng)屈曲95°，主被動(dòng)過伸0°，主被動(dòng)內(nèi)收20°，主被動(dòng)外展25°，主被動(dòng)內(nèi)旋25°、外旋25°；脊柱正常生理彎曲，腰椎棘突無叩擊痛，椎旁肌無壓痛，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-）。骨盆正位片提示主動(dòng)脈硬化，胸腰椎骨質(zhì)增生。我考慮為左股骨頭無菌性壞死并髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。繼續(xù)MRI檢查，結(jié)果提示右側(cè)髖關(guān)節(jié)退行性變，雙下肢不等長，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變。再結(jié)合臨床表現(xiàn)，可明確診斷為左側(cè)股骨頭無菌性壞死。

我仔細(xì)與梅女士溝通治療方案，診斷明確，保守治療差。本病的治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。治療開始越早，治療難度越低、方法也相對更簡單；治療開始得越晚，效果也會越差，建議通過手術(shù)進(jìn)行治療?；颊弑硎痉e極配合治療，入院第4天，繼續(xù)完善術(shù)前準(zhǔn)備，梅女士心、肺、肝、腎功能可，常規(guī)檢查未見明確手術(shù)禁忌癥。入院第5天，全身麻醉下行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)+髖臼造蓋成形術(shù)+髖關(guān)節(jié)松解術(shù)+關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)+肌腱粘連松解術(shù)，術(shù)中見股骨頭表面塌陷、變形、增生，髖關(guān)節(jié)軟骨磨損，髖臼邊緣骨贅形成。最后以皮膚釘間斷縫合皮膚，敷料包扎切口。術(shù)畢。全程術(shù)野未見明顯膿液膿苔或組織水腫。術(shù)后安返病房，予5%葡萄糖氯化鈉補(bǔ)液、布洛芬鎮(zhèn)痛、鋁碳酸鎂護(hù)胃、鹽酸甲氧氯普胺注射液止吐、頭孢他啶預(yù)防感染、補(bǔ)充白蛋白等對癥支持治療。術(shù)后第3天，經(jīng)治療癥狀基本得到緩解，且身體恢復(fù)良好，精神狀態(tài)佳，遂通知其家屬可辦理出院手續(xù)。

三、治療效果

手術(shù)順利，麻醉滿意。給予對癥治療后，術(shù)后第3天，梅女士未訴明顯不適，手術(shù)切口輕微疼痛，已在雙拐輔助下地行走。查體：生命體征平穩(wěn)，切口敷料干潔，換藥見切口甲級愈合，未拆皮膚釘。左髖稍腫脹，較前減輕，左下肢輕度腫脹較術(shù)后明顯減輕，四肢無瘀斑，無尿血、牙齦出血等其他部位出血。雙下肢感覺肌張力反射正常對稱，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。病理征（-），四肢無震顫。

治療總費(fèi)用大致在4萬~5萬左右。醫(yī)保報(bào)銷比例：50%~60%。

四、注意事項(xiàng)

1.服藥期間如出現(xiàn)皮膚瘀斑、切口出血、滲出、局部腫脹加重、尿血、便血、嘔血、咯血、牙齦出血、頭痛腹痛及其他出血相關(guān)不適，立即停藥并立即血管外科就診。

2.出院后根據(jù)關(guān)節(jié)腫脹情況調(diào)整，2周后血管外科門診復(fù)查雙下肢靜脈彩超并調(diào)整用藥。出院后3天、1周復(fù)查監(jiān)測血常規(guī)、血沉、CRP、降鈣素原、肝功、腎功、電解質(zhì)、pro-BNP、心肌酶譜等檢驗(yàn)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果決定后續(xù)治療。

3.保持切口敷料干潔，每2-3天換藥一次，如有滲濕及時(shí)換藥，術(shù)后2-3周視情況于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或我院拆線。

4.循序漸進(jìn)進(jìn)行患肢功能鍛煉，加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)等物理預(yù)防，出院后雙拐輔助行走6周，避免摔倒。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免右髖屈曲超過90°，內(nèi)收過中線，外旋，后伸及其他容易導(dǎo)致脫位的動(dòng)作。

五、個(gè)人感悟

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是一組較常見的髖關(guān)節(jié)畸形疾病。在患者出生前或出生后，其股骨頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)與髖臼的正常關(guān)系發(fā)生了異常改變，以致他們的髖關(guān)節(jié)不能正常發(fā)育。這個(gè)概念中，包含著髖臼和股骨近端的發(fā)育異常，以及髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。治療方式有一般治療、手術(shù)治療和輔助的中醫(yī)治療，治療方式的選擇與患者年齡及患病情況有關(guān)，應(yīng)合理選擇治療方案，以達(dá)到最優(yōu)效果。

本文的主人公因左側(cè)髖關(guān)節(jié)痛伴活動(dòng)受限2年，加重4個(gè)月來醫(yī)院就診，在門診梅女士積極配合醫(yī)生，經(jīng)過一系列臨床檢查和醫(yī)生判斷，診斷為左側(cè)股骨頭無菌性壞死。經(jīng)左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)治療后明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)囑咐患者規(guī)范服藥，定期復(fù)查，循序漸進(jìn)進(jìn)行患肢功能鍛煉，加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)等物理預(yù)防。